气管切开术合并上呼吸机病人的护理体会

气管切开术合并上呼吸机病人的护理体会

蒋纯

蒋纯（四川达州市中心医院四川达州635055）

【中图分类号】R473【文献标识码】B【文章编号】1672-5085(2010)11-0231-02

【摘要】气管切开术是临床抢救急重症病人、解除呼吸道梗阻的常用方法。但随之而来的呼吸道阻塞和肺部感染,是危及病人生命的又一主要并发症,因其可直接影响手术的成功率、病人的预后等,所以呼吸道的护理尤为重要。我科急重症监护病房（EICU）今年2008年1月至2009年12月共收治急重症行气管切开术合并上呼吸机病人21例。,通过以下几种有效的护理措施,及时控制了各种危险及感染因素,使病人较快的恢复到最佳状态。

【关键词】气管切开术呼吸机护理

1呼吸机的应用与管理

1.1上机前的护理

上机前,严格测试呼吸机的性能,连接模拟肺,仔细检查各路管道是否扭曲,导管间的连接是否漏气,仔细辨别呼吸机的节奏和声音,报告病人的病情及身高、体重,调节参数,待确认机械运转正常后,彻底为病人吸痰,清除气道分泌物,再次消毒气管内套管口径及外套管后连接呼吸机。

1.2呼吸机应用的观察

使用呼吸机后,通过肉眼认真观察病人双侧胸廓起伏是否对称,从病人的口唇颜色、面色、四肢的末稍循环来判断病人的缺氧症状有无改善;应用呼吸机的早期,由于胸廓压力的改变,静脉回流减少,心排血量减少,可一度引起血压下降,心率增快;随着呼吸功能的改善,心率血压逐渐趋于平稳。使用呼吸机前后30min和改变呼吸参数后30min,要及时化验动脉血气分析;每小时观察记录呼吸机的潮气量、呼吸频率、呼吸时比等各项工作参数变化和病人的呼吸、脉搏、心率、血压等各项临床生命指征,定期监测动脉血气分析指标,使pH值维持在7.35～7.45,PaCO2在35～45mmHg、PaO2在100～110mmHg之间,及时调整通气量及吸氧浓度。

1.3呼吸机的管理

呼吸机的导管衔接管及活瓣备用两套交替使用,由供应室灭菌或消毒后每天更换1次。更换过程中注意根据病人的病情,床头备好人工气囊,必要时人工气囊辅助呼吸。湿化器内的蒸馏水要及时添加,每天定时彻底更换1次,以保持无菌状态,呼吸机管道中的冷凝水要及时倒掉,严禁冷凝水流入湿化器,甚至病人的气道中,引起呼吸道感染。

1.4气囊的管理

在气道的管理中,气囊的管理尤为重要。在定时放气的同时,要注意防止出现气囊破裂和气管套囊滑脱现象,经常检查病人的口鼻有无气流、气囊充气管体外部分有无缩短。如发现气囊破或其他异常情况,应及时通知医师予以更换(专家建议,气囊5～7d更换1次)。如果发现气囊完全滑脱,应马上行气囊放气,去掉呼吸机通气管道,经套管供氧,并尽快更换套管,及时报告医生,以保证病人的安全[1]。

1.5人机对抗的护理

人机对抗,即呼吸机对抗,是指呼吸机供气时,病人可能正在呼吸,呼吸机停止供气时,病人也可能正处于吸气状态,也就是指呼吸机与病人的自主呼吸不同步。呼吸机报警时,应检查、排队呼吸机自身功能障碍,再查找是否有呼吸道梗阻及对抗呼吸。如发现呼吸机对抗,应首先分析,查找对抗原因,暂时提高氧浓度,待缺氧症状缓解后再恢复至原来的水平。因为呼吸机对抗可使每分钟通气量和潮气量下降,引起病人代偿性地呼吸加深、加快,其结果又可能加重原有的呼吸机对抗;另外,呼吸作功增加、氧耗氧量增加、病人的低氧血症加重、代偿性地引起心率加快和心肌收缩增加,进一步增加心脏和循环系统的负担,严重时还可诱发急性左心衰竭,甚至造成病人的死亡[2]。所以出现严重的人机对抗时,要首先考虑脱机并严密观察血氧饱和度等指征,如病情不允许或短期内无法解除对抗呼吸时,应考虑应用镇静剂,以保持呼吸机与自主呼吸的同步进行,增加氧浓度以缓解病人的低氧血症。

1.6脱机的护理

当病人的神志清楚,自主呼吸恢复平稳后,监测SpO2>90%,PaCO2>50mmHg,PaO2>60mmHg,可根据病人的具体情况,采用间断脱机的方法:每日分次脱机几小时,但呼吸机仍保持工作状态,备于床旁,一般每日停用3～5次,密切观察生命体征及肤色的变化,以后逐渐增加每日脱机次数或延长脱机的时间,逐渐下调氧浓度并改为夜间间断使用,直到病人的生命体征平稳,肤色无紫绀,各项指标达到正常,自主呼吸完全恢复并能自行咳痰,方可完全撤机。

2病人的护理

2.1气管切开的护理

2.1.1将患者安置于安静、清洁、空气新鲜的病室内，室温保持在21度，湿度保持在60%，气管套口覆盖2～4层温湿纱布，室内经常洒水，或应用湿器，定时以紫外线消毒室内空气。

2.1.2手术之初患者一般取侧卧位，以利于气管内分泌物排出。但要经常变动体位，防止压疮并使肺各部分呼吸运动不致停滞。

2.1.3备齐急救药品和物品于床旁，以备急需。

2.1.4谨防气管导管引起阻塞：阻塞原因一是气囊滑脱堵塞，二是分泌物粘结成痂阻塞，如突然发生呼吸困难、发绀、病人烦躁不安，应立即将套管气囊一起取出检查。为预防气囊滑脱，应注意将气囊扎牢固，将线头引出气管切开伤口处，并经常牵扯检查是否牢固，及时清除结痂。另外，在更换导管清洗消毒时，防止将棉球纱条遗留在导管内。

2.1.5适时吸痰：随时听诊确定痰液位置，呼吸道痰液滞留达一定程度时，可在患者床旁或胸部听到痰阻声或痰鸣，使用呼吸机时呼吸时对呼吸机有抵抗，肺部听诊有啰音。呼吸机送气压力升高。氧分压及血氧饱和度下降时及时吸痰。

2.1.6充分湿化：气管切开的病人失去湿化功能，容易产生气道阻塞、肺不张和继发性感染等并发症。常采用下列方法湿化：（1）间歇湿化，生理盐水500ml加庆大霉素12万单位，每次吸痰后缓慢注入气管2～5ml，每日总量约200ml，也可间断使用蒸气吸入器、雾化器做湿化；（2）持续湿化法，以输液方式将湿化液通过头皮针缓慢滴入气管内，滴速控制在每分钟4-6滴，每昼夜不少于200ml，湿化液中可根据需要加入抗生素或其他药物。

2.1.7严格无菌操作，一次性吸痰管要口鼻分开，每次更换，防止污染引起医源性肺部感染，吸痰时避免在气管内反复上下提插，避免在进管时加压，吸痰前后应给予高浓度吸氧2分钟，可有效预防缺氧而窒息，吸痰时应监测心率、心律、血压、血氧饱和度，如患者出现心动过缓、早搏、血压下降甚至意识不清。应立即停止操作。

2.1.8预防局部感染：气管内套管每取出清洁消毒2-3次，外套管一般在手术后1周气管切口形成窦道之后可拔出更换消毒。气管导管的纱布应保持清洁干燥，每日更换。经常检查创口周围皮肤有无感染或湿疹。

2.1.9关心体贴病人，给予精神安慰：患者经气管切开术后不能发音，可采用书面交谈或动作表示，预防病人因急躁而自己将套管拔出，必要时可设法固定双手。

2.2基础护理：病室要定时通风或每天进行动态三氧机消毒，口腔护理每日两次，可有效控制口腔内细菌生长和繁殖，口腔护理时应注意清洁口咽深部分泌物，躁动患者应在颈部两侧放置沙袋，防止头颈部摆动引起导管脱出和气管黏膜损伤，留置尿管时每日行尿管护理两次，以及皮肤护理，定时翻身拍背，预防压疮。

参考文献

[1]陈付华.机械通气时经鼻气管插管内吸痰的护理体会[J]蚌埠医学院学报,2004,(06).

[2]王伟英,蒋宏,焦彩云,王晨美.全喉切除术患者的护理现状[J]包头医学,2002,(04).

[3]徐钦,罗仕兰,夏瑾.重度有机磷中毒伴呼吸衰竭患者行机械通气治疗研究[J]重庆医学,2008,(22).

[4]张燕,丁彤,郑红.交通事故喉创伤的临床护理[J]创伤外科杂志,2001,(02).

[5]桂筱玲.如何做好护理质量管理中的风险管理[J]东南国防医药,2005,(06).

[6]魏聿萍,江学成,曹淑琴,张佳.“护理风险评分系统”的应用[J]东南国防医药,2008,(02).

[7]徐秀英,张惠贤,阿部富美子.日本医院风险管理的应对措施[J]护士进修杂志,2007,(08).

[8]许珍云.气管切开术后的护理[J]现代中西医结合杂志，2008.17.