输尿管结石致急性肾绞痛ESWL治疗的体会

输尿管结石致急性肾绞痛ESWL治疗的体会

钟婉媚杨其运

钟婉媚杨其运

（中山大学附属第一医院泌尿外科一区广东广州510080）

【摘要】目的：探讨体外冲击波碎石术（ESWL）在急诊治疗输尿管结石致急性肾绞痛的应用价值。方法：2013年3月—2017年12月，采用深圳惠康公司生产的HK..ESWL_5型电磁式体外冲击波碎石机急诊治疗输尿管结石致肾绞痛73例。所有病例均先行药物解痉止痛症状无缓解后在急诊初诊8h之内急诊ESWL。结果：经一次ESWL治疗成功68例,肾绞痛症状迅速缓解。其余5例经两次碎石全部成功。结论：急诊ESWL是输尿管结石并肾绞痛的安全、有效的治疗方法。

【关键词】输尿管结石；急性肾绞痛；体外冲击波碎石术

【中图分类号】R693.4【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2018）20-0129-02

随着体外冲击波新技术的开展，输尿管结石的治疗发生了巨大的变化，疗效显著提高，尤其是对输尿管结石急性梗阻所致肾绞痛更有其独到之处[1]。现将笔者所进行此项治疗的体会报告如下。

1.资料与方法

1.1一般资料

2013年3月—2017年12月，采用ESWL急诊治疗输尿管结石并肾绞痛73例，其中男性41例，女性32例，年龄最大63岁，最小16岁，平均42.5岁。73例患者均有患侧腰腹部突发剧烈绞痛，部分患者伴有胃肠症状（恶心、呕吐），患侧肾区叩击痛阳性。结石位置：左侧44例，右侧29例；上段结石45例，中下段28例，结石大小：（0.8×0.6cm）～（1.6×1.0cm）。全部病例在急诊初诊8h之内接受ESWL。诊断方法：B超和KUB是首选的检查，若仍不能确诊时，应立即行非增强螺旋CT（NCCT）检查，尽快作出定位诊断；本组病例均是经镇痛解痉治疗肾绞痛仍未缓解的6mm以下的输尿管结石并除外急性肾功能衰竭者，并排除严重心脏病、尿路畸形等禁忌症的患者[2]。

1.2治疗方法

采用深圳惠康医疗器械有限公司生产的HK.ESWL_5型X线和B超双定位的（电磁型）体外冲击波碎石机原位碎石，治疗时输尿管上段结石者取平卧位或向患侧倾斜30～45度的侧卧位，输尿管中、下段结石取俯卧位，冲击电压9～14KV，冲击波频率为每分钟60次，冲击次数600～2000次。ESWL结束后常规应用有效抗生素（如悉复欢）3～7天；术后一天复查KUB时结石影像与术前KUB有显著变化则认为碎石成功。术后随访两周复查KUB平片及超声，无结石则认为结石清除，

2.结果

73例患者经过一次ESWL治疗，成功碎石者68例（93.2%），其余5例结石粉碎不完全，经再次ESWL治疗后全部成功。1周内结石排尽者58例，2周内全部排尽。73例在冲击波治疗结束时肾绞痛皆缓解，6例排石过程中出现肾绞痛，其中1例对症处理肾绞痛迅速缓解，余5例直径9mm以上的结石在碎石屑梗阻于输尿管下端，立即再行ESWL治疗，7天后复查KUB及B超结石影消失。本组病例ESWL后部分患者仅有1～2天淡红色血尿，未再发生梗阻。

3.讨论

输尿管结石是泌尿外科常见病，典型的临床表现为一侧绞痛伴镜下血尿或肉眼血尿。以往临床上治疗肾绞痛原则主要是：止痛、解痉、排石、抗感染等综合治疗[3]。但有部分患者经以上治疗仍持续疼痛不能缓解，或频繁发作者药物难以控制，结石排出率低，而当输尿结石导致梗阻、肾绞痛时根本的治疗方法就是针对病因解除梗阻[4]。随着微创技术在泌尿外科的发展，解除输尿管结石急性梗阻的方法有多种，如放置DJ管、经皮肾穿刺造瘘、URL、ESWL、开放取石等，而开放手术的比例明显下降[5]。冲击波技术问世之后不久就变成为治疗上尿路结石首选的标准方法。与当初相比，如今的适应症也相当宽泛，临床上至少有90%的尿路结石适用于冲击波碎石治疗；而且体外碎石和体内碎石（输尿管镜碎石或经皮肾镜碎石）联合应用占较大比重。总体来说，尿石的外科疗法有三种情况；（1）联用体外冲击波碎石和体内碎石（输尿管镜碎石或经皮肾镜碎石）；（2）单用冲击波碎石；（3）仍用传统的开放式尿路取石。任何一种疗法的应用准则应是从无创→微创→轻创。所以，冲击波碎石技术（无创）在国内成为治疗尿石症首选的标准方法将是必然趋势。如国内就有某医院，体外冲击波碎石约占89%；体内碎石约占6%；体外与体内联合碎石约占4%；开放式手术取石已经不到1%。引起肾绞痛的结石通常很小，以往多采用普通影像学检查，容易漏诊，或被认为是结石已经排出。随着非增强螺旋CT（NCCT）技术的应用，大大提高了结石的检出率。螺旋CT无漏层连续扫描，较普通CT平扫更有诊断价值。螺旋CT平扫非常精确，是诊断尿路结石最为可靠的影像学方法。（NCCT）非常灵敏，可分辨出包括尿酸结石在内的微小结石（0.5mm）[2]。

输尿管结石引起的肾绞痛发作后采用急诊ESWL已得到广泛认可，其目的是在最短时间内获得最大的结石清除率[4]。本研究认为ESWL急诊治疗的理论依据是[6]：输尿管结石伴肾绞痛发作时，表明结石在输尿管内移动，引起输尿管的收缩蠕动而产生症状，这种移动多为从原位向下移动，结石与输尿管粘膜间产生新的空隙。多数情况下产生剧烈肾绞痛的结石无嵌顿、粘连、包裹等情况，输尿管炎症、水肿相对较轻。因此，ESWL急诊治疗时，如果定位准确，结石易被击碎和排出，能达到及时止痛和排石的双重目的。本组采用的体外冲击波碎石机为X线和B超双定位，焦点稳定，定位准确，B超定位系统能跟踪监测，避免盲目冲击，保证每次冲击的有效性，对人体组织损伤小，碎石颗粒均≤4mm，呈细沙样排出。本组病例经一次ESWL治疗后，绝大多数患者绞痛立刻缓解，其原因是结石被迅速击碎而疼痛缓解。ESWL急诊治疗的优点是可以缩短病程，减轻患者的痛苦，减少肾功能的损害。

Tombal等随机对照研究结果显示输尿管结石急诊ESWL的48h结石清除率可达74%，证明了有症状的输尿管结石急诊ESWL短期随访的有效性。ESWL治疗后，结石的排出需要一定时间，本组病例在2周内排出结石，而且相对其它腔内碎石术，微创技术（如经皮肾穿刺造瘘术来说，ESWL有其治疗方便、创伤较小和术后并发症少的优越性。

【参考文献】

[1]王飞，曾瑞华.输尿管结石致肾绞痛ESWL治疗的体会中国腔内泌尿外科与体外冲击波碎石，北京:北京医科大学泌尿外科研究所出版,1997,3（1）:47.

[2]孙西钊主编.医用冲击波[M].北京:中国科学技术出版社，2005,9:448-453.17-25.

[3]吴阶平主编，泌尿外科[M].济南:山东科技出版社,2000,622-623.

[4]LuisO,EstevaoL,JoseS,etａl.Emergencyureteroscopicmanagementofureteralstones:Whynot?JUrol,2014,69(1),27-31.

[5]IbrahimFG,MohammedAA.YousefSK,etal.Evaluationofemergencyextracorporealshockwavelithotripsyforobstructingureteralstones.IntBrazJUrol,2013,34(4):433-442.

[6]李湖,吴岱若.急诊ESWL治疗输尿管结石疗效观察[J].临床泌尿外科杂志,2010,4:159-160。

作者简介：钟婉媚（1964.10-），女，广东省梅县，大专毕业，职称：主管技师；研究方向：体外冲击波碎石；经直肠做前列腺B超、前列腺穿刺活检等.