探讨腔镜下结直肠手术在县级医院的开展的必要性

探讨腔镜下结直肠手术在县级医院的开展的必要性

林智远黄华雄黄艺华

龙海市第一医院福建省龙海市363100

【摘要】目的：探讨腹腔镜下结直肠癌手术在县级医院的开展的必要性。方法：通过对我院2010年2月至2015年12月间50例结直肠癌患者施行腹腔镜结直肠癌根治术，分析总结其术中、后恢复情况、住院费用及病人满意度调查。结果：48例顺利完成手术，2例因肿瘤晚期而中转开腹。平均手术时间130min；术中平均出血量150mL；术后24～72h肠道功能恢复；术后住院6～7d；住院费用约31000元；术中、后未发生明显严重并发症，无围手术期死亡病例；随访至今，无肿瘤复发、转移病例。结论：不论从病人的角度或是从医院的发展角度来说，腹腔镜下结直肠癌手术在县级医院的开展是必要的，而且是必须的。

【关键词】结直肠癌；腹腔镜；必要性

结直肠癌是消化系统常见的恶性肿瘤之一，腹腔镜结直肠癌手术与传统开腹手术相比，具有创伤小、术后疼痛轻、恢复快、住院时间短等优点，近年来快速发展。腹腔镜下结直肠手术在国内各地大医院已如火如荼的开展进行。在国内有以池畔教授领衔的团队，已经名扬国际腔镜外科界，在漳州地区，以漳州市医院郭银枞主任是我们的一面旗帜，由他主持的腹腔镜下结直肠手术走在国内前茅。面对挑战，县级医院的普外科该如何作为，是迎头赶上，或是逐渐被边缘化。我院自2011年开始已开展腹腔镜下结直肠手术共50例，现将临床资料介绍如下。

1资料与方法

1.1临床资料：本组病例共50例，女性共22人，男性28人，年龄35～77岁，平均年龄61.2岁，升结肠癌11例，乙状结肠癌20例，降结肠癌6例，直肠癌12例，肛管癌1例，术前均经电子肠镜及病理证实，并排除有急性肠梗阻、出血、穿孔等需急诊手术者，所有患者术前检查未发现明显手术禁忌症，腹盆腔CT检查未发现有腹腔内脏器转移，肿瘤无侵犯周围组织。腹腔镜结直肠手术种类包括：乙状结肠癌根治术19例，右半结肠切除术10例，左半结肠6例，Dixon术12例，Miles术1例。

1.2手术方式（以乙状结肠手术为例）：所有患者均行气管内插管麻醉，取改良膀胱截石位，留置无菌导尿管，消毒铺巾。头低脚高，右倾15°。于脐环上缘作一1cm横行切口，穿刺建立人工气腹，压力维持在12～14mmHg之间，用10mm的Trocar穿刺进入腹腔，置入腹腔镜，先行全腹腔探查，明确有无脏器转移及腹膜种植，肿瘤是否侵犯肠壁及腹盆腔淋巴结肿大情况。腹腔镜监视下于分别于脐水平下2cm左右腹直肌外缘、髂前上棘水平腹直肌左右外侧缘分别置入5mm、5mm、5mm、12mmTrocar。腹主动脉前缘用超声刀切开乙状结肠系膜右内叶，向上分离解剖肠系膜下动脉，切开动脉鞘，分离肠系膜下动脉周围脂肪淋巴组织直至左结肠动脉发出处，于距左结肠动脉根部1cm近心端cm以上的乙状结肠肠管，并裸化肠管，向下切开盆底筋膜，绕到直肠膀胱陷凹后方。用超声刀切开腹膜后疏松组织，向下进入直肠后间隙；沿双侧腹下神经层面，辨认并保护双侧输尿管，距病灶5cm切除直肠系膜。经主操作孔置入直线型切割闭合器，距离病灶5cm切割闭合直肠。于耻骨上方2cm作一横形切口长约5cm，逐层进腹，用腔镜套保护切口，将乙状结肠经切口提出，距离肿块边缘至少5cm切断肠管，断端用碘伏消毒。近断端肠管作一荷包，将吻合器抵钉座置入，收紧荷包。并重新放入腹腔。逐层关闭该切口，重建气腹。将肛门及会阴部重新消毒后，扩肛至四指。将吻合器头经肛门置入。吻合器的穿刺针自直肠断端穿出与乙状结肠断端抵钉座对合、靠拢，检查系膜无扭转、吻合口无张力后激发吻合，吻合成功后退出吻合器，检查两断端粘膜完整。经肛门充气检查吻合口无明显漏气。检查腹腔无活动性出血，冲洗腹腔直至干净。盆腔放置引流管。关闭腹部切口及戳孔。术毕。

2结果

本组病例手术均在腹腔镜下顺利完成，手术时间180～350min，平均280min，术中出血约100～250mL，平均220mL，无围手术期死亡病例。41例患者术后24-48h内肛门排气，6例患者于术后48-72h内恢复肠道功能并下床活动，排尿功能良好。术后住院7～14d，术后3周返院开始化疗，所有患者术后随访至今，无明显并发症发生，无复发及转移征像。

3讨论

自1991年Jacobs报道第一例腹腔镜右半结肠切除术［1］以来，历经20多年的发展和完善，腹腔镜结直肠癌根治术的安全性和可行性逐渐得到大多数学者的认可。文献显示，腹腔镜手术无论从技术操作还是从肿瘤根治原则上都适用于结直肠外科领域，其对结直肠肿瘤手术的根治效果，与传统的开放手术相比差异无统计学意义[2]。腹腔镜结直肠癌根治术与传统手术相比，其视野更加清楚、开阔，可对腹腔进行全方位探查，组织间隙清晰可辨，可以对盆腔盲区进行更为精细的操作，最大限度保留盆腔自主神经，超声刀等的应用可以有效进行止血等优点，已受到越来越多的外科医生的重视。正因为其优势日渐突出，中华医学会外科分会腹腔镜与内镜外科学组将腹腔镜结肠直肠癌根治术列为结直肠癌根治术中可选择的术式之一[3]。而无论是患者术后的恢复情况和并发症的发生，还是机体的各项指标，腹腔镜结直肠癌手术后短期疗效不亚于甚至优于开腹手术[4]。从经济学角度来看，我院目前腹腔镜结直肠癌手术住院费用平均约31000元左右，结直肠癌开腹手术住院费用平均约27000元左右，腹腔镜结直肠癌切除术的住院总费用仅略高于开腹手术，而前者具有微创优势，故对结直肠癌患者开展腹腔镜手术是可取的。[5]

信息时代，病人及家属通过上网了解的信息并不比我们少。当他们了解到腹腔镜结直肠癌手术的疗效及优势后，会很容易做出选择。据我们自己统计，每年因选择腹腔镜结直肠癌手术病人流失20例以上，且逐年递增，由此产生相关病人流失更多。相信这也是大部分县级医院目前存在的处境。如果任由这一状况继续发展，外科的发展前景堪忧。

尽管在县级医院开展腹腔镜结直肠癌手术会面临种种困难和挑战，但县级医院想要继续存在并发展下去，只有面对严峻的现实，迎头赶上。我们通过实践总结：1.在思想上，要有危机感，不能认为腹腔镜结直肠癌切除术是三级医院的事情，应认为该技术的开展是外科发展的必经之路。2.在组织上，争取医院领导的支持，反对遍地开花，应组织相对固定的技术团队，才能在操作中配合熟练，更快、更好的开展。3.在技术上，在技术起步阶段，外派出骨干成员到上级医院进修学习，在开展该技术时，可请上级医院技术专家指导进行。

县级医院开展腹腔镜结直肠癌手术不仅外科发展必由之路，也方便病人就近治疗，也是充分贯彻国家卫生政策的体现。在县级医院开展腹腔镜结直肠癌手术不但是必要，而且是必须的。

参考文献：

［1］JacobsM，VeredejaJC，GoldsteinHS.Minimallyinvasivecolonresection（laparoscopiccolectomy）［J］.SurgLaparoscEn-dosc，1991，1（1）：144.

［2］KorolijaD，TadicS，SimicD.Extentofoncologicalresectioninlaparoscopicvsopencolorectalsurgery：meta-analysis[J].LangembecksArchSurg，2003，387（9-10）：366-371.

［3］王今，金岚，于宏志．腹腔镜结直肠癌根治术246例〔J〕．中华消化外科杂志，2008，7（3）：221-222．

［4］中华医学会外科分会腹腔镜与内镜外科学组，腹腔镜结肠直肠癌根治手术操作指南〔J〕.2006版.外科理论与实践，2006，11（5）：462-464

［5］王德臣袁炯付卫王港李磊.结直肠癌腹腔镜手术和开腹手术的住院费用比较.《中国普通外科杂志》2008年第10期，958-960页共3页

作者简介：

林智远，男，福建省龙海市第一医院363100普外科副主任医师