妇科痛症验案三则

妇科痛症验案三则

陆眉亚

无锡市中医医院江苏无锡214000

疼痛是多种妇科疾病的最常见症状，但是其病因多样，中医辨证用药也复杂多变，下面就子宫内膜异位症、慢性盆腔炎、妊娠腹痛三种妇科痛证提供验案，并就其病因病机及处方特点做一分析，以供临床参考。

1、子宫内膜异位症

王某：24岁，未婚，因痛经十年求治，诉初潮即开始痛经，逐渐加重，近两年更加明显，每逢经期腹痛剧烈，第一天为甚，伴腰痛，大便稀，次数多，甚则浑身冷汗淋漓，面色苍白，恶心呕吐，月经血色偏暗，有大血块，舌质暗淡，苔薄白，脉弦缓。行B超检查发现双侧卵巢巧克力囊肿直径分别为3cm左右。诊断：子宫内膜异位症。用药：当归10g、炒白芍30g、甘草5g、肉桂10g、紫石英10g、鹿角片10g、三棱10g、莪术10g、乳香5g、没药5g、香附30g、延胡索10g、五灵脂10g。每逢经前7天开始服用，每次服用到月经第4天后停服。服用第一周期就觉痛经明显减轻，三个周期后痛经基本消失，复查B超双侧卵巢囊肿未见增大，后继续服药三个周期，观察病情无反复。半年复查B超，卵巢囊肿未见增大。子宫内膜异位症以经期或经期前后小腹痛为主要特点，可伴有腰骶部疼痛，可放射至阴道、会阴、肛门或大腿，常有经量增多，经期延长，不孕等，卵巢子宫内膜异位可发生巧克力囊肿。本病属中医“痛经”、‘癥瘕’、‘不孕’等范畴，类似古人所描述的血瘕。如《证治准绳》所说：“血瘕之聚，……腰痛不可俯仰，……小腹里急苦痛，背膂痛，深达腰腹，……此病令人无子。”本病主要是由于正气不足、肾虚气弱、六淫外侵等因素导致脏腑失和、气血乖违，离经之血不循常道，阻滞冲任而发生，其主要病机是血瘀，瘀血阻滞，不通则痛而见痛经，瘀血积久遂成癥瘕。故治疗原则总的是活血化瘀，临床上根据不同病机可配合运用温肾助阳，散寒止痛，理气活血、益气养血、软坚散结之法。本案辩证为肾阳不足，寒凝血瘀，阻滞冲任，不通则痛；血瘀日久，结于胞脉，发为癥瘕。方中运用肉桂、紫石英、鹿角片温肾助阳，以消阴翳，治病之本虚；三棱莪术逐瘀止痛消癥；乳香、没药、香附，延胡索，五灵脂活血化瘀理气止痛；当归、炒白芍、甘草养血疏肝，缓急止痛。全方标本同治，止痛之功卓著。本病以虚、寒、瘀为主要病机特点，肾虚、血虚为本，虚而生寒，寒而生瘀，瘀久更伤正气，如此循环。治疗不能一味活血化瘀，需要考虑其肾阳多不足的特点，用肉桂、紫石英、鹿角片等补肾助阳之品；活血同时也要运用当归、白芍等养血之品。活血化瘀药物的选择上选用乳香、没药、五灵脂等兼有止痛作用的药物。如出现剧烈疼痛，可灼加蜈蚣、全蝎等虫类药解痉止痛；恶心呕吐者加吴茱萸、姜半夏、干姜等温中散寒，降逆止呕；月经量多者加用三七、五灵脂等化瘀止血。

2、慢性盆腔炎

李某，41岁，反复小腹痛五年求治，患者反复小腹正中及两侧疼痛，有时坠胀不适，劳累后加重，平时白带量较多，色淡黄，时感体虚乏力，腰部冷痛下坠感，月经色暗，有小血块，有时淋漓不净，伴有痛经，舌质暗淡，舌苔薄黄，脉细弦。妇科检查子宫体压痛，双侧附件区压痛明显。B超检查提示盆腔积液35mm。诊断：慢性盆腔炎。方药：大血藤30g、败酱草30g、土茯苓15g、香附15g、赤白芍10g、当归10g、延胡索10g、党参10g、苍白术各10g、茯苓10g、炙甘草5g、熟地黄10g、乳香5g、没药5g、川断30g。服药7剂后疼痛明显减轻，原方减少大血藤、败酱草用量，改为各15g，加菟丝子10g。继续服用二月后腹痛腰痛症状基本消失，偶有劳累后下腹稍胀痛，休息后即可好转。本病散见于中医“带下病”、“少腹痛”、“癥瘕”等病证。主要因素为“热、毒、湿、瘀、虚”，发作期“热、毒、湿”为主，慢性期“虚、瘀”为主。本案为肾虚伴气血不足，同时夹有湿热、血瘀，治疗扶正祛邪同时进行，以四君子汤加当归、芍药补气养血扶正；川断、熟地补肾扶正；大血藤、败酱草、土茯苓、炒苍术清热利湿；延胡索、香附、乳香、没药、赤芍活血化瘀，理气止痛。慢性盆腔炎除常规证型外也要考虑正虚的一面，本人长期的临床实践发现本病慢性炎症期常与肾阳虚、寒湿凝滞有关，所以在运用少腹逐瘀汤外尚需加入补肾暖宫的方药，如毓麟珠、艾附暖宫丸等。在亚急性期病情控制后清热利湿的药物酌情减量，整个组方寒和热性的药物的配比需根据患者病情的偏寒、偏热斟酌组合运用。

3、妊娠腹痛

周某：26岁，平素月经稀发，西医促排卵后妊娠，来诊时妊娠40天，B超提示宫内妊娠，诉每日夜间小腹正中子宫处阵发性疼痛，时值冬日，形寒怕冷，情绪紧张，舌质偏淡，苔薄白，脉细滑。诊断：妊娠腹痛。用药：炒白芍30g、炙甘草5g、川断30g、杜仲30g、菟丝子10、覆盆子、当归10g、钩藤15g、茯神10g、炒白术10g、阿胶10g。服用5剂后腹痛明显好转，再服用5剂后腹痛完全消失，后随访至妊娠三月，无异常。妊娠腹痛属于中医“胎动不安”范畴，病因以肾气不足、不能固系胞胎为主。本患者月经稀发，促排卵后才妊娠，肾气本虚，受胎不实，孕早期有赖肾阳之气温煦胞胎，肾气、肾阳不足，寒滞胞宫，出现子宫挛急疼痛，甚者发生流产。加之患者得胎不易，又出现腹痛，情绪紧张，肝气挛急，故更加容易出现子宫平滑肌的收缩而导致腹痛，治疗以补肾温阳固胎、疏肝缓急止痛为法，芍药甘草汤合寿胎丸为主方。方中炒白芍、炙甘草、钩藤疏肝养血、缓急止痛；川断、杜仲、菟丝子、覆盆子补肾温阳固胎；当归、阿胶养血暖宫安胎；钩藤、茯神宁心安神安胎；白术健脾固胎。