改良侧脑室引流加腰穿治疗重型脑室出血

改良侧脑室引流加腰穿治疗重型脑室出血

周特飞朱金良

湖南省娄底市第一人民医院417009

【摘要】目的探讨重型脑室出血的治疗方法。方法将我院2009年1月～2015年12月住院的重型脑室出血患者随机分为两组，治疗组35例给予侧脑室穿刺引流加腰穿脑脊液置换尿激酶注入治疗，对照组患者34例仅单纯行侧脑室引流治疗。比较两组治疗结果的差异。结果治疗组（显效率77.14%）效果显著优于对照组（显效率50.00%）。结论侧脑室穿刺引流加腰穿脑脊液置换尿激酶注入治疗重型脑室出血疗效确切，安全性较好，远期并发症少。

【关键词】脑室出血；侧脑室引流；腰穿尿激酶注入

脑室出血在脑血管意外中较为常见，死亡率较高，其主要原因在于，急性颅内压升高出现脑疝；急性梗阻性脑积水；深部结构损害而早期出现呼吸循环衰竭。其中重型脑室出血患者（Graeb脑室内出血评分［1］＞5分）的病死率和致残率高，治疗效果差。2009年1月～2015年12月，我院采用侧脑室穿刺引流加腰穿脑脊液置换尿激酶注入治疗35例重型脑室出血患者，取得较好疗效，效果满意。明显优于同期单纯行侧脑室引流治疗的34例患者。现报导如下：

1临床资料

1．1一般资料52例病人均为本院住院病人，经CT扫描确诊，全部为自发性脑室出血，并排除严重心肺、肝、肾、凝血机制障碍疾患。随机分为治疗组（侧脑室引流加腰穿尿激酶注入）和对照组（侧脑室引流）。治疗组35例中男性26例，女性9例，平均年龄58.3（44～71）岁；清醒5例，嗜睡7例，昏睡9例，浅昏迷7例，中度昏迷5例，深昏迷2例；GCS评分：4~8分16例，9~11分19例；Graeb脑室内出血评分：8分12例，9分8例，10分7例，11分5例，12分3例；对照组34例中男性24例，女性10例，平均年龄61.6（42～73）岁；清醒6例，嗜睡8例，昏睡7例，浅昏迷6例，中度昏迷4例，深昏迷3例；GCS评分4~8分15例，9~11分29例；Graeb脑室内出血评分：8分12例，9分7例，10分6例，11分5例，12分4例；两组年龄、性别、病情程度、出血量等相比较差异无显著性（P＞0.05）。

1.2治疗方法治疗组：取侧脑室额角为穿刺点，常规消毒，铺巾，以2%利多卡因局麻，采用YL-I型针在手电钻动力驱动下穿透颅骨后，用塑料钝头针芯替换金属针芯缓缓插入4-6cm，到达侧脑室，拔出针芯，放上橡胶垫，拧紧针冒，确认密封，接无菌引流袋，抬高引流袋于侧脑室上方15cm，让血性脑脊液液自行流出。侧脑室引流成功后，予以腰穿行脑脊液置换，腰穿成功后，缓慢流出血性脑脊液5ml，再注入生理盐水5ml，停留3分钟后，再重复置换，总量置换20-30ml。置换完后注入2ml稀释的尿激酶4万U以溶解脑室积血。腰穿尿激酶注入每天使用一次，直至三、四脑室积血基本清除干净，脑室循环通畅。本组患者同时给予控制血压，适当降颅压，抗脑水肿及预防各种并发症等药物治疗。对照组：采用侧脑室穿刺引流，同时给予控制血压，进行脱水、护脑、对症支持等治疗。两组均术后每天查头部CT观察脑室积血情况。

1.3疗效判断标准【2】：①基本痊愈：功能缺损评分减少90-100%，病残程度0级。②显著进步：功能缺损评分减少46-89%，病残程度1-3级。③进步：功能缺损评分减少18-45%。④无变化：功能缺损评分减少或增加18%以内。⑤恶化：功能缺损评分增加18%以上。⑥死亡。以基本痊愈加显著进步计算显效率。

结果

2.1治疗组：三、四脑室积血清除时间3-4天，脑脊液外观清亮时间5-6天；对照组：三、四脑室积血清除时间7-8天，脑脊液外观清亮时间10-12天。两组相比较有差异显著性（P＜0.05）

2.2疗效治疗组显效率（77.14%）明显优于对照组（50.00%）。两组相比差异有显著性（P＜0.05）详见表1。

两组对比，差异有显著性（P＜0.05）。另外，随诊6个月，对照组出现了3例迟发性交通性脑积水，而治疗组没有出现迟发性交通性脑积水。

3.讨论

自发性脑室出血是较为为常见的脑血管病，死亡率极高。脑室出血铸型均是重型脑室出血。其病情恶化的原因，是脑室积血阻塞脑脊液循环通路，造成急性梗阻性脑积水，引起颅内压升高、脑疝形成及脑深部组织结构破坏，致多器官功能衰竭，特别是脑干受损是致患者死亡的主要原因。重型脑室出血治疗的意义在于疏通脑脊液循环通路，降低颅内压，防止脑疝形成，抢救生命。重型脑室出血往往累及多个脑室，直接手术清除血肿较困难，且损伤大，而脑室穿刺简单易行，损伤小，并发症少，对各型脑室出血均适用［3］。所以侧脑室穿刺引流是至关重要的。侧脑室穿刺后，封闭的颅腔与外界相通，血性脑脊液引流出来后，高颅压得到缓解，防止了脑疝的形成。但单纯侧脑室引流达到疏通脑脊液循环通路这一最终目标，时间比较长，有时比较困难。脑脊液循环通路通畅最起码的标志是三、四脑室积血溶解消失，而侧脑室引流对四脑室积血的溶解消失作用有限，靠其自身溶解吸收，这样速度较慢，时间较长。如果长时间三、四脑室不通畅，侧脑室引流管留置的时间过长，并发颅内感染的风险越大。因此尽快溶解三、四脑室积血通畅脑脊液循环是治疗的关键。有的临床医师采取从侧脑室引流管注入尿激酶，这不失为一方法，但这种方法有风险，从上注入尿激酶，需要夹闭引流管，有诱发脑疝的风险。而腰穿脑脊液置换，先清除脑脊液中的有形成分，再注入尿激酶迅速溶解三、四脑室的积血，能大大缩短疏通脑脊液循环通路的时间，且无须夹闭侧脑室引流管，不会诱发脑疝。

本院自2006年始，使用YL-I型一次性颅内血肿粉碎穿针进行微创脑内血肿清除手术，侧脑室引流手术，硬膜外血肿引流术，硬膜下血肿引流术，显示其能迅速排除血肿的液态成分，解除脑疝，缓解颅内压力，对垂危患者是一种可行的救治方法。对于重型脑室出血脑室铸型的的患者，由于脑室内积血凝固出现了引流效果不好的情况，虽然也曾从侧脑室引流注入尿激酶，但对三、四脑室积血块的溶解不透彻，且有过两次诱发脑疝的经验教训。2009年，我院开始了侧脑室引流加腰穿脑脊液置换尿激酶注入治疗重型脑室出血，取得了良好的效果。治疗组显效率77.14%明显高于对照组50.00%，疗效满意。治疗组死亡2例，都是因为深昏迷四个脑室均铸型的患者，最终因为没有通畅脑脊液循环，导致急性梗阻性脑积水［4］，形成脑疝死亡；恶化的2例是因为并发肺部感染所致；对照组死亡4例也是因为没有及时疏通脑脊液循环通路导致急性梗阻性脑积水，出现脑疝形成死亡3例，留置侧脑室引流管时间过长致颅内感染死亡1例；恶化3例是因为脑深部组织结构受压破坏及并发肺部感染所致。随诊6个月，对照组出现了3例迟发性交通性脑积水，而治疗组没有出现迟发性交通性脑积水，分析其原因是治疗组短期内溶解清除了脑室内积血，恢复了脑脊液循环通路；而对照组因为长时间脑室系统积血及蛛网膜下腔积血，导致蛛网膜颗粒阻塞、粘连，最终影响到蛛网膜颗粒对脑脊液的吸收而并发迟发性性交通性脑积水。

参考文献：

[1]GraebDA，RobertsonWD，LapointeJS，NugentRA，HarrisonPB.Computedtomographicdiagnosisofintraventricularhemorrhage.Etiologyandprognosis.Radiology1982143（1）：91-6.

[2]陈清棠，脑卒中临床疗效评定标准[J].中华神经科杂志，1996，29（6）：382

[3]王忠诚，主编。神经外科学［M］第一版，武汉：湖北科学技术出版社，1998：692~693

[4]NealJN，JuanKC，MichaelAW，etal．TreatmentofintraventricularhemorrhagewithUrokinaseeffectson30－daysurvival［J］．Stroke，2000，3：841．