老年高血压的诊治体会

老年高血压的诊治体会

宋秀芝王卫王文涛刘霞

宋秀芝王卫王文涛刘霞（山东省威海市经区医院264205）

老年高血压是指年龄≥65岁，血压持续升高3次以上非同日坐位收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg。若收缩压≥140mmHg，舒张压＜90mmHg，则定义为老年单纯收缩期高血压。高血压是老年人最常见的疾病，是导致老年人充血性心力衰竭、卒中、冠心病、肾功能衰竭等发病率和病死率升高的主要危险因素之一，严重影响老年人的生活质量和寿命。本文对200例老年高血压进行分析讨论，旨在探讨老年高血压的特点及血压管理。

1.临床资料

1.1一般资料：本组200例病人中，男112例，女88例，年龄65岁-88岁，病程1-30年不等。高血压病1级30例，占15%，高血压病2级40例。占20%，高血压病3级130例，占65%，其中单纯收缩期高血压24例，占12%。临床表现：头痛、头晕140例，活动后胸闷、气短28例，合并鼻出血4例，阵发性睡眠呼吸暂停综合征3例。检查发现血脂升高者106例，肌酐增高者25例，尿蛋白阳性26例，心脏超声提示心脏扩大者51例，颈动脉超声示颈动脉粥样硬化并斑块形成61例，眼底改变140例。12例为继发性高血压，肾实质性高血压6例，肾动脉狭窄1例，多发性大动脉瘤4例，原发性醛固酮增多症1例。合并糖尿病50例，陈旧性脑梗塞10例，阵发性睡眠呼吸暂停综合征4例。

1.2诊治经过：200例病人均经全面的体格检查及必要的辅助检查后，明确诊断，积极寻找及消除病因，动态监测血压变化，进行血压水平及危险程度的评估，改善不良的生活方式，合理膳食，合理调整治疗方案，积极治疗原发疾病及合并症，重视个体化治疗，血压基本得到理想控制，仅6例血压控制欠满意。

2.讨论

由于老年动脉硬化性血管壁僵硬度增加及血压调节中枢功能减退，老年高血压具有以下临床特点：收缩压增高为主，脉压增大；血压波动范围大，血压“晨峰”现象增多，容易发生体位性低血压；常见血压昼夜节律异常：表现为夜间血压下降幅度小于10%，(非杓型）或超过20%（超杓型），导致心、脑、肾等靶器官损害的危险性增加；常与多种疾病并存，并发症增多。

根据老年高血压的上述特点，应对老年人的高血压治疗进行有效的管理，包括血压水平的评估、危险程度的评估以及合理使用降压药物。

2.1非药物治疗:即教育患者养成健康的生活方式：①首先嘱患者应保持健康的心理状态，减少精神压力和抑郁，避免情绪过于激动，必要时适当应用镇静药物。②其次教育患者合理膳食。高钠、低钾膳食是导致我国大多数高血压患者发病的主要危险因素之一，高血压病人减少盐的摄入量，可改善高血压的治疗效果，减少脑卒中、心脏病和慢性肾脏病的发病和死亡，所以减盐为治疗高血压的重要措施，同时减盐可在降压的同时节省成本，其成本效果优于其她各种传统降压方式。教育患者每人每天食盐的摄入量不超过6g，同时对适合摄入低钠盐的人群积极宣传食用低钠盐。特别是自2011年3月山东省开展减盐防控高血压项目以来，我们更加重视了减盐的宣传。盐敏感性高血压是指高盐摄入引起血压显著升高，限制盐摄入可使升高的血压下降。盐敏感性是一种普遍的生理现象，在人群中呈正态分布，由遗传和环境因素共同决定。路甲鹏等[1]发现从遗传和生活方式两个角度来看，北京汉族人盐敏感性高血压的患病风险较高，而且血压的盐敏感性随年龄的增长而增加，提示我们更应加大在老年高危人群中开展限盐运动的措施力度。低钠盐在保护心脑血管方面有积极意义。同时应注意以下人群不宜食用低钠盐：肾功能衰竭、肾上腺皮质功能减退症、低肾素性低醛固酮症、肾小管性酸中毒等病症，肾脏排钾能力下降，或长期使用血管紧张素转换酶抑制剂(如卡托普利)、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(如替米沙坦)及保钾性利尿药，肾脏排钾减少，摄入钾增多，容易造成高钾血症。推广使用低钠盐，主要是培养人们的健康饮食习惯，只有让“低钠”观念融入我们的生活，才能真正做到低钠。③另外教育患者戒烟限酒，控制体重。

2.2药物治疗方面：①应根据患者血压水平及危险程度确定降压目标，老年高血压患者的血压应降至150/90mmHg以下，如能耐受可降至140/90mmHg以下，对于年龄＞80岁的老人降压目标为＜150/90mmHg，应避免将血压降至120/70mmHg以下。降压药物应从小剂量开始，逐步降压，避免血压下降过快、过低以影响脑血供。不同危险度及合并症的高血压患者的血压需求是不一致的，最佳降压目标对个体来说，应当是最适合的血压。特别是对于老年单纯收缩期高血压患者更应注意小剂量应用降压药物，密切观察病情变化。②合理选择降压药物，老年高血压的理想降压药物应符合以下条件：a.平稳、有效；b.安全，不良反应少；c.服药简便，依从性好[2]。常用的五大类降压药物如利尿剂、钙拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂与β受体阻滞剂均可用于老年高血压的治疗。利尿剂尤其适用于老年高血压伴有心力衰竭的患者；钙拮抗剂特别适用于老年高血压伴稳定型心绞痛的患者；血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂可降低糖尿病或肾病患者的蛋白尿，故而特别适用于伴有糖尿病的老年高血压患者；β受体阻滞剂特别适用于伴有快速性心律失常、冠心病的老年高血压患者；ａ受体阻滞剂适用于对伴有前列腺肥大的老年高血压病人。平稳的血压控制是靶器官保护的关键，因此在有条件的情况下尽量选择长效制剂，或者选用相对平稳的缓释或中效剂型的药物，避免作用非常迅速的短效硝苯地平的常规应用。③合理联合用药。老年高血压患者常需服用2种以上的降压药物才能使血压达标，联合治疗利用不同机制降压，更有利于靶器官保护，最佳的联合方式是血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂联合钙离子拮抗剂或利尿剂，在2药不足以使血压良好控制的情况下可采用RASI+CCB+利尿剂[3]。④注意服药剂量与时间。有些药物虽然是长效药物，但未达到24小时平稳降压，在增加剂量后，仍效果不好时，此时可以选择将药物分开早晚服用，或许会达到较好的效果。此时联合用药可能是更好的选择。但最好是根据每个人的特点选择药物及服药时间，重视个体化治疗。⑤综合干预多种危险因素。高血压综合干预的措施是多方面的，包括调脂、抗血小板聚集、血糖控制等治疗，对伴有血同型半胱氨酸升高的高血压人群，降压同时补充叶酸也是综合干预的措施之一[4]。

总之，在老年高血压的治疗过程中，只有对患者进行有效的评估，加强血压管理，重视减盐，重视个体化治疗，才能收到良好的治疗效果，最大程度的降低老年高血压患者的心脑血管事件，早期获益。

参考文献

[1]路甲鹏，张玲，王玮.盐敏感性高血压易感基因多态性的种族差异性研究.中华心血管病杂志，2010，38：947.

[2]中国高血压防治指南修订委员会.中国高血压防治指南2010.中华高血压杂志，2011，19：722.

[3]孙宁玲.血压管理在高血压治疗中的重要性.中华心血管病杂志，2012，40：636.

[4]中国高血压防治指南修订委员会.中国高血压防治指南2010.中华高血压杂志，2011，19：720.