射频消融术在心导管介入治疗的护理观察

射频消融术在心导管介入治疗的护理观察

蒋彩霞

蒋彩霞

（广西壮族自治区人民医院心内科530021）

【中图分类号】R473.6【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2014）19-0265-02

射频消融20世纪90年代开始逐渐应用于临床，医生将频率在500千赫兹至700千赫兹的射频电流经过一个静脉或动脉心脏导管，在X线监视导向下送到心脏的病变部位(主动电极)，该射频电流由主动电极流入消融部位的心脏组织，然后回到位于患者背部的被动电极，最后返回到产生射频信号的发生器。射频消融通过在待消融区产生焦耳热，人为地改变或除去产生心律失常的心脏异常或增生组织，从而达到治疗目的。自从第一次报道用直流电消融狗心脏的杀氏束和不久用同样的方法成功地用于消融人的房室连接来治疗执拗性室上心率过速后，射频消融疗法受到了广泛的关注并得到快速发展，临床应用范围现已扩展到心脏房室连接、房—室结及结区、附属房室旁路和心房或心室组织；同时通过生物组织的实验，人们还找出了影响包括电极尺寸、功率水平和组织温度等在内的影响射频消融治疗的各种因素，使这一技术逐渐走向成熟。

1.手术方法

术中在心内超声或X线的指导下，将多极电极导管沿右心室终末嵴长轴放置，此后射频消融导管在标测电极的导向下，沿着上腔静脉与右心房交界处开始，一直到下腔静脉与右心房交界处为止，即沿着窦房结头、体、尾走向多处放电。一般认为，窦房结头部心率快，交感活动占优势，尾部副交感活动占优势，心率慢，改良术就是对头部快节律点部位进行组织学破坏，使窦房结节律中心下移，频率减慢。术中窦性心率稳定下降20％～40％时，则认为消融改良术成功。

2.1术前护理

2.1.1心理护理

心房颤动介入治疗为创伤性操作，该手术风险较大，技术难度较高，手术时间也较长，由于手术知识的缺乏和对手术成功与否、术后疗效的担心，多数患者术前都存在着不同程度的紧张、焦虑、恐惧等消极情绪。因此，术前应对患者进行心理评估，耐心讲解有关手术方法、过程、手术配合、术前术后的注意事项，列举手术成功病例，使其积极配合治疗和护理。

2.1.2抗凝治疗的护理

心房颤动患者易产生左心房附壁血栓，术前抗凝治疗尤为重要。术前均口服华法林，初始量为2.5-3.0mg/d，根据国际标准化比值调整剂量，使其维持在2.0-2.5mg/d之间。术前3d改用低分子量肝素，预防术中激活全血凝固时间过高，引起穿刺点等部位的出血。用药期间应密切观察有无牙龈出血、皮下淤斑、黑便等出血倾向，同时指导患者改用软毛牙刷刷牙，平时注意安全，避免碰撞等危险因素，注射输液后延长按压穿刺点10min，避免出血。

2.1.3患者的准备

术前停用抗心律失常药物5个半衰期，以免术中因药物影响而无法诱发房颤；手术前备皮、更换清洁衣裤；行碘、抗生素过敏试验；测定出、凝血时间。如为女性患者应了解月经情况，月经来潮者不宜做射频消融术。指导床上大小便练习，保证良好的睡眠，术前4h禁食，入导管室前排空膀胱。

2.2术后护理

2.2.1病情观察

术后患者平移于病床上，连接心电监护，密切观察其生命体征：心率、心律、血压、血氧饱和度，有无房颤、房扑等心律失常的发生，每15-30min巡视病房1次，重视患者主诉，出现胸闷、出冷汗、血压低、心率快、奇脉、心音低等应高度怀疑心包填塞，立即报告医生，协助处理，立即胸透，必要时心包穿刺。

2.2.2穿刺部位护理

血管的损伤相对较大，加上术中肝素化，容易造成伤口出血，右股静脉采用弹力绷带8字交叉包扎法止血，具有按压充分、均匀、不松脱、有利于增强伤口处血小板凝集等优点。指导患者术侧肢体伸直制动24h，沙袋压迫6h。观察穿刺处有无渗血、疼痛、淤斑、肿胀，足背动脉搏动和末梢血液循环如皮肤色泽、温度、湿度、感觉,及时发现血栓栓塞的症状。护理人员与患者做好沟通，告知患者如有感觉温热液体从腹股沟部流出，及时通知护理人员。

2.2.3心理指导

患者手术后有恐惧感，表现为紧张、焦虑，从而会出现进食差，甚至不愿配合进食。另外睡眠也是一个不容忽视的问题，患者会表现为入睡困难和早醒，醒后难以入睡。因肢体制动、体位不适、床上排便等诸多因素影响,容易出现烦躁的情绪。在护理工作中应反复询问患者的自身感受,鼓励其加强战胜疾病的信心，把自己的不良情绪宣泄出来。同时要做好生活护理，以体贴的服务给予患者积极的心理暗示；进行心电监测时将正面信息及时反馈给患者；鼓励患者通过阅读、听音乐等娱乐方式来移情，从而转移注意力，加强正面情绪。通过正确而有效的的心理减压和支持，再辅以药物治疗，使患者心理压力明显改善，可积极配合治疗和护理。

2.2.4饮食护理

因AF射频消融部位与食管接近，为防止心房—食管瘘并发症，应指导患者进清淡易消化、温凉软食，嘱患者少食多餐，避免产气食品如鲜奶、豆汁等，增加营养，保证各类营养素摄入，适量饮水，促进造影剂的排泄。

2.2.5体位护理

患者术后平卧位，术侧肢体制动，患者常有腰酸、背痛、腹胀等不适症状，可采取局部按摩腰部、垫软枕、指导全身放松术，并保持皮肤清洁干燥等措施增强其舒适感。如24h后患者穿刺处无渗血，无头晕不适等症状，鼓励其下床活动，嘱其改变体位时动作缓慢，避免发生体位性低血压。

3并发症的观察及护理

3.1血栓形成和肺静脉栓塞

术后应观察患者是否有肢体麻木、活动后疼痛、意识障碍、视物模糊、言语异常、呼吸困难等血栓形成症状。护理对策：遵医嘱指导患者术后当晚服用华法林(2.5-3.75mg/d)进行抗凝治疗，持续1-3个月；在术后前3d华法林未起效时遵医嘱给予低分子肝素4100U，每日2次皮下注射，监测凝血酶原时间等；密切观察有无伤口渗血、鼻出血、牙龈出血、血尿、呕血等出血征兆。

3.2心包压塞

心包压塞多与房间隔穿刺及肺静脉导管放置位置有关[2]。护理对策：观察患者是否出现烦躁、面色苍白、脉压减小、呼吸困难、颈静脉重度怒张等症状体征；即刻行心脏B超或X线透视，明确诊断；及时行心包穿刺或急诊外科切开引流。气胸和血管并发症的征象:各测血压1次,做好记录,并每2h测血压及脉率1次至血压平稳和脉率正常。

3.3肺静脉狭窄

是房颤消融中较容易出现的并发症[3]，常由于消融导管误进入肺静脉放电引起肺静脉肌肉挛缩、肺静脉狭窄，Carto系统标测的应用可以同时显示心脏的三维解剖结构及电传导方向，保证消融部位更贴近心房侧，使肺静脉狭窄的发生率进一步降低，肺静脉狭窄在术后第1周进展最快，其次是术后3个月内，观察患者有无劳力性呼吸困难进行性加重，有无持续性咳嗽、血痰、胸痛，有无低热及反复发作且抗生素治疗无效的肺部感染，指导患者术后随访3个月以上。本组病例术后无此并发症发生。

3.4迷走神经反射

为术中常见并发症[4]，常由疼痛、紧张、低血容量等因素诱发，患者常表现为心率减慢、血压下降、面色苍白、大汗淋漓、恶心呕吐等，严重时可出现短暂意识丧失。Carto系统标测指导下消融治疗房颤手术比较复杂，加之耗时较一般手术长，多数患者由于空腹时间过长，长时间仰卧，不能移动，而出现该并发症。本组3例患者出现面色苍白、大汗淋漓、心率血压下降，立即建立静脉通路，遵医嘱予阿托品、多巴胺、低分子右旋糖苷升压扩充血容量治疗，氧气吸入，症状缓解。

3.5预防感染:导管经血管穿刺送入心脏,增加了感染的机会,尤其是感染性心内膜炎会带来严重的后果,因此严格执行无菌操作,同时术后应用抗生素,如头孢唑啉钠3-sd;加强体温的观察,如体温超过37.5，要检查有、无穿刺部位感染和感染性心内膜炎。

4术后健康教育及随访

术后随访:术后一、三、六个月和一年复查足被背脉搏动及心电图,必要时做心脏B超,并询问有、无心动过速发作100%(s/8)。总复发率为2.1%(9/420)。术后指导患者进食易消化、富于营养的饮食，劳逸结合，保持情绪稳定，保证充足睡眠，给予华法林口服，每日1次，共1个月。以及抗心律失常药如胺碘酮、心律平，转成窦性心律后仍服半年。坚持服药，定期门诊复查。

5小结

在三维标测系统指导下射频消融治疗房颤是目前电生理领域的焦点和热点之一，且技术日趋成熟，具有疗效高、能根治、创伤小、恢复快等优点，但和其它快速型心律失常的经导管消融治疗比较,该项治疗的操作较为复杂,发生并发症的风险相对较高。因此，护理人员要有高度的责任心，扎实的理论知识，敏锐的观察力，才能做好术前及术后的细致护理，以减少术后并发症的发生，促进患者的康复。到现今为止，临床当中仍然没有任何一种单一且行之有效的方式能在将临床当中所出现的所有房颤病患全都有效。其中每一例病患，其导致其发病的主要机制的异质性其实都取决于每一个个体皆能十分有效的与其有独立性的可适应RFA手术的相关方式。目前的临床治疗当中绝大多数的对其病患的消融中心，均在采取其多种技术方面结合的治疗方式，以最相关患者达到其最佳的治疗效果[10-12]。

综上所述，在通过手术之前，要十分准确的识别哪些病患属于高危的病人，进而以便对其采用十分适当的RFA方面的策略，以及其能在手术之中能十分可靠的减少其患者在消融裂隙方面的出现，还能十分确定的减少其复发概率的相关发生。以此同时我们也十分有理由坚信：随着当今医疗事业在房颤机制方面的不断进步，其在新治疗手段的方面，以及新治疗技术方面的相关发展，其RFA在治疗房颤方面的诸多前景必然是更好光明的。

参考文献

[1]王晶,马薇,王祖禄.应用冷盐水灌注消融电极导管治疗快速性心律失常进展[J].中国心脏起搏与心电生理杂志,2005,19(3)，67-68.

[2]CappatoR,CalkinsH,ChenSA,etal.Worldwidesurveyonthemethods,efficacy,andsafetyofcatheterablationforhumanatrialfibrillation[J].Circulation,2005,111:1100.

[3]高梅,侯应龙.经导管射频消融术治疗心房颤动常见并发症的原因及其预防[J].山东医药,2007,47(2):76-77.

[4]杨俊娟,丁燕生.房颤肺静脉电隔离术中迷走神经反射的识别和处理[J].中国临床医学,2007,14(3):287.

[5]陈国伟,郑崇锷.现代心脏内科学[M].长沙:湖南科学技术出版,1996.519-521.

[6]石毓澍,李忠诚,等.临床心脏电生理学[M].天津:天津科学技术出版社,1998.501-527.

[7]王玉堂,王恩让,等.中国实用内科杂志,1993,13(8):463-464.

[8]陈伟芳,林玉英,梁玉珍,等.射频消融治疗左侧隐匿性旁道的护理体会[J].心血管康复医学杂志,2000,9(1):81.

[9]刘明,谢秀成,黄仕洲,等.急诊射频消融治疗持续发作的特性性室速[J].心血管康复医学杂志

[10]张胜,何顺德.心房颤动导管射频消融术后复发因素的探讨[J].医药前沿,2012,02(10):298-300.

[11]唐尔闻,刘浩,朱立光,钟国强,陈伟,曾伟.射频消融术治疗老年阵发性室上性心动过速92例分析[J].中国医药导刊,2013,09:1417-1418+1420.

[12]杨晓斐.经导管射频消融术治疗儿童快速性心律失常261例临床分析[D].山东大学,2013.

[13]邢彩耐.炎症因子及心脏结构因素对心房颤动导管消融术后复发的影响[D].天津医科大学,2013.