腹腔镜下阑尾切除术中残端荷包包埋118例

腹腔镜下阑尾切除术中残端荷包包埋118例

刘文松孙冬林朱峰(通讯作者)莫锋包万员

刘文松孙冬林朱峰(通讯作者)莫锋包万员

（苏州大学附属第三医院肝胆外科213003）

【摘要】目的探讨腹腔镜阑尾切除术中行残端荷包包埋的手术体会。方法回顾分析2012年5月至2014年9月，本组施行的118例腹腔镜阑尾切除术，术中阑尾切除术后残端均行荷包包埋，观察治疗效果和总结体会。结果115例腹腔镜阑尾切除术残端荷包包埋均成功完成。另外3例因盲肠壁严重充血水肿无法包埋，行阑尾根部结扎加贯穿缝合结扎。术后有一例发生腹腔感染，经保守治疗好转。结论腹腔下阑尾残端荷包包埋是安全可行的，技术容易掌握，值得临床推广。

【关键词】腹腔镜阑尾切除术荷包包埋

【中图分类号】R656.8【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2014）28-0271-02

腹腔镜手术具有创伤小、术后恢复快、切口感染率低等优点。随着腔镜技术的普及和发展，目前很多外科医生已首选腹腔镜阑尾切除术(1aparoscopicappendectomy，LA)治疗阑尾炎患者。在腹腔镜操作技术熟练提高后，笔者对我院2012年5月～2014年9月收治的118例急性阑尾炎患者行LA，术中阑尾根部结扎后残端行荷包包埋，现将临床资料报道如下。

1.资料与方法

1.1一般资料

回顾分析自2012年5月至2014年9月，本组连续施行的118例腹腔镜阑尾切除术，男42例，女76例；年龄17～69岁，平均42.6岁。急性阑尾炎发病至住院手术时间72小时以内，其中急性单纯性阑尾炎26例，化脓性阑尾炎81例，坏疽穿孔性阑尾炎3例。慢性阑尾炎急性发作8例。所有诊断均经术后阑尾病理证实。

1.2手术方法

本组患者均采用气管插管全身麻醉。采用3孔法，气腹压力12～14mmHg，选用脐上缘10mm切口作为观察孔，平脐右侧腹直肌外缘处5mm切口为操作孔，耻骨联合上方三横指5mm切口为辅助孔。取头低足高位，稍向左下方倾斜。进腹后先探查腹腔，仔细检查回盲部和盆腔，以排除其他急腹症如憩室炎、妇科卵巢囊肿蒂扭转等。沿结肠带找到阑尾，明确阑尾炎症程度。钳夹提起阑尾并展开阑尾系膜，血管钳钳夹阑尾系膜移行电凝后中间切断，逐次切断阑尾系膜直至阑尾根部。以3-0可吸收微乔线结扎阑尾根部，再以可吸收微乔线在距阑尾根部0.8-1cm的盲肠壁上行浆肌层荷包缝合，正手缝两针，反手缝两针，在结扎线远端0.5cm用电凝钩切断阑尾，注意要烧灼阑尾残端黏膜，将阑尾残端送入荷包后收紧线打结。阑尾装入指套或标本袋后自观察孔取出，吸净右结肠旁沟及盆腔渗液。如脓液较多，必要时生理盐水冲洗后留置硅胶引流管于盆腔。解除气腹，缝合各腹壁切口。

2.结果

本组无中转开腹手术病例，其中115例腹腔镜阑尾切除术残端荷包包埋均成功完成。另外3例因盲肠壁严重充血水肿无法包埋，行阑尾根部结扎加贯穿缝合结扎。有1例患者术后一周发生腹腔感染，CT提示右侧结肠壁增厚及周围渗出，经静滴抗生素及外敷金黄散保守治疗好转出院。手术时间40～115min，平均58min；术中出血5—15m1，平均8.1ml；术后下床时间6～8h；住院时间3-5天，平均3.9天。术后无伤口感染、腹腔出血、肠漏及阑尾残株炎等严重并发症发生。术后随访3～12个月，均未发生粘连性肠梗阻及腹壁切口疝等并发症。

3.讨论

急性阑尾炎是外科临床最常见的急腹症之一，以往传统开腹手术创伤大、切口感染率较高、恢复慢。腹腔镜阑尾切除术与传统阑尾切除术相比有以下明显的优势[1]：①创伤小，患者痛苦轻。术后瘢痕小，更符合美容的需要。②术后下床时间早，胃肠功能恢复快，住院时间短；③手术视野广，暴露清晰，能同时全面地探查腹盆腔，尤其对阑尾炎症状不典型的年轻女性患者，能在术中探查鉴别卵巢肿瘤蒂扭转、宫外孕等妇科疾病；④减少腹腔脓肿及肠粘连的发生率，因LA术中可在直视下吸净腹盆腔渗出液，必要时还可在腹腔反复冲洗后放置引流管。⑤术后切口感染、切口疝的发生率均明显低于传统开腹手术。

阑尾根部的处理是腹腔镜阑尾切除术中的关键环节，先前报道根部处理的方法比较常用的有丝线双重结扎、钛夹夹闭等。钛夹夹闭法简单快捷，但钛夹留置体内的不良反应较多，且钛夹容易滑脱不可靠，目前已基本淘汰[2]。近年来阑尾根部丝线双重结扎应用较普遍，但在两结之间有一间隙，其中黏膜分泌可致使阑尾残株炎发生率增加[3]。阑尾单纯结扎后残端暴露于腹腔易致发生粘连，并且一些阑尾穿孔患者穿孔部位邻近根部结扎处，发生肠漏并发症风险大。目前大多数学者还是更倾向于阑尾根部结扎切除后，有条件尽可能做盲肠壁的浆肌层荷包缝合包埋阑尾残端。根据我们的临床实际操作，认为在腹腔镜基础扎实、缝合技术娴熟的情况下，完成阑尾残端的结扎以及荷包缝合是安全可行的。自2012年5月我们一直采用腹腔镜下阑尾根部可吸收线结扎并残端荷包包埋的方法，符合传统的阑尾根部处理习惯，术者对手术过程中阑尾根部的处理感觉非常满意和放心。

在阑尾残端荷包缝合时，我们常选用3-0或4-0可吸收微乔带针线，针身很细对肠壁浆肌层的损伤较小，针小能比较方便的进出戳卡套管。而且前端带针线留约13-15cm用来缝荷包即已足够，剩余的尾线可以剪下7-8cm用来结扎阑尾根部，这样一根可吸收微乔线就可以完成根部结扎及荷包缝合两部操作，做到充分利用资源，节省患者手术总费用。在盲肠壁上行浆肌层荷包缝合时距离阑尾根部0.7-0.8cm为宜，可事先根据阑尾残端粗细及炎症程度设计荷包大小。必要时距离达到1cm才能将阑尾残端包埋，但要注意荷包过大将阑尾残端包埋后会影响邻近的回盲瓣功能。如盲肠壁严重充血水肿，则不宜采用阑尾残端荷包包埋。强行荷包缝合时，进针或打结时会撕裂盲肠壁，可能会增加肠漏的风险，结果是得不偿失[4]。故本组有3例患者盲肠壁严重充血水肿增厚，我们予以阑尾根部结扎加远侧贯穿缝合结扎，术后恢复良好。阑尾根部可吸收线结扎后，有学者[5]认为可先行荷包缝合再切断阑尾，这样在荷包缝合时可牵引阑尾方便缝合操作。我们在实际操作中，往往先切断阑尾再做荷包缝合。这样不会有阑尾的视线遮挡，影响手术进度。用无损伤钳轻夹阑尾残端提起，即可很好的暴露视野。

综上所述，在腔镜技术熟练的基础上行腹腔镜下阑尾切除术中残端荷包包埋是安全可行的，可提高手术的质量和安全性，技术容易掌握，且不增加经济负担，值得推广。

参考文献

[1]黄圭.腹腔镜阑尾切除术与开腹阑尾切除术临床疗效比较[J]．右江医学，2012，40(1)：62—63.

[2]张琳，薛伟山.腹腔镜阑尾切除术中阑尾残端处理方法研究[J]．中国内镜杂志，2009，15(4)：444—445.

[3]梅京松，何德林，吴丰学，等.腹腔镜阑尾切除术后疼痛原因分析[J]．中国内镜杂志，2002，8(8)：80—81.

[4]张永康，王玉珍，杜明国，等．腹腔镜阑尾切除术阑尾残端荷包缝合包埋与Hem-o-lok的比较[J]．中国微创外科杂志，2014，14(6)：512—515.

[5]孙轶，梁天伟，卢永刚，等．腹腔镜阑尾切除术残端荷包包埋61例[J]．中华腔镜外科杂志：电子版，2010，3(4)：354—356.