经皮冠脉介入治疗术后并发消化道出血的抗栓治疗体会

经皮冠脉介入治疗术后并发消化道出血的抗栓治疗体会

刘洋

刘洋(河南省南阳市第二人民医院心内3科473000)

【中图分类号】R573.2【文献标识码】B【文章编号】1672-5085(2013)11-0364-01

临床上经皮冠脉介入治疗(PCI)的患者，由于手术应激、抗血小板及抗凝药物应用等因素，容易引发消化道出血。现将2007年12月-2012年6月我科收治的19例行PCI的患者并发消化道出血的诊治情况报告如下。

1.资料与方法

19例CHD并消化道出血患者，男7例，女12例，年龄44-82岁，平均69岁，既往有慢性胃炎和(或)溃疡病史12例，既往消化道出血3例，胃穿孔修补术后1例，同时应用非甾体类抗炎药1例。

所有患者均行PCI术，术中植入支架1-4枚，术后均常规口服拜阿司匹林、氯吡格雷(泰嘉)、皮下注射低分子肝素钙(立迈青)治疗，其中12例给予替罗非班(欣维宁)0.10-0.15μg/kg/min静滴8-24小时。

术后48小时内出现呕血者16例，单纯黑便3例，出现呕血及黑便11例，并且排除来自呼吸道、口、鼻、咽喉部出血及进食引起黑便。心慌、乏力及头晕12例，出现周围循环衰竭(收缩压低于90mmHg，心率>120次/分，伴或不伴面色苍白、四肢湿冷)2例。

2.结果

所有患者均静滴泮托拉唑抑酸，且做好血型鉴定及交叉配血试验，并补充血容量，应用欣维宁者停用欣维宁，经单纯停用立迈青后出血停止7例，停用阿司匹林及立迈青后出血停止8例，停用所有抗栓药物后出血停止3例，其中输血3例，口服去甲肾上腺素局部止血并微量泵注射奥曲肽6例,1例因出血量大致失血性休克死亡。

3.讨论

目前行PCI术的患者，由于手术应激、抗血小板及抗凝药物应用，使患者在应激状态下产生急性糜烂出血性胃炎乃至溃疡形成，从而导致消化道出血。另外是口服的阿司匹林：①抑制环氧化酶(COX-1、COX-2)，导致胃肠黏膜生理性前列腺素E合成不足，而前列腺素E通过增加黏液和碳酸氢盐分泌、促进黏膜血流增加、细胞保护等在维持黏膜防御和修复功能中起重要作用；②直接损伤胃黏膜上皮层，不仅引起新的黏膜病变，而且加重已经存在的黏膜病变。PCI术后的患者一旦发生上消化道出血，就需要停用抗凝药物和调整抗血小板药物，但是停用后可能增加支架术后急性血栓性闭塞的风险。那么如何才能解决上述治疗上的相互矛盾呢？

首先，我们应在PCI术前对患进行全面评估，特别是有高出血风险的患者人群。危险因素包括女性，低体重，高龄，肾功能不全，同时使用华法林、糖皮质激素或非甾体类抗炎药，既往消化道出血及既往有慢性胃炎和(或)溃疡病史等。我们应加强关注此类患者，对此类患者，应常规在冠脉介入诊疗前行上消化道钡餐检查，并在围手术期给予质子泵抑制剂(PPI)应用，可预防消化道出血的发生，同时也不影响抗血小板药物的吸收(奥美拉唑除外)。有幽门螺杆菌感染者，尽早进行幽门螺杆菌感染的控制和根治治疗。药物过量会增加主要出血风险和院内死亡率，应根据体重、年龄及肾功能情况将药物调整到最小的有效剂量是减少出血风险的有效方法。除非有指征，尽可能应用出血风险较小的抗栓药物，如磺达肝葵钠、比伐卢定等。其次PCI术后出血，应首先评估患者出血量的大小及生命体征变化，决定是否停用抗血小板药物及抗凝药物。如果出血量大，生命体征不稳定，建议停用所有抗栓药物，其他治疗包括补充血容量、局部应用止血药物，必要时急诊内镜治疗或介入治疗。如果出血量小，首先考虑停用阿司匹林；氯吡格雷作为腺苷二磷酸受体拮抗剂，没有直接与消化道黏膜的相互作用，如果需要保留抗血小板药物时，应选择氯吡格雷。边停用药物边观察出血情况，视出血情况决定是否继续应用氯吡格雷。

如今ACS的治疗包括了：①有创的介入及搭桥治疗；②抗栓的联合，ACS相关指南根据试验对抗栓药物(如阿司匹林、氯吡格雷)做出了最高级别的推荐，但这些治疗均不同程度的带来出血风险，对此我们应提高警惕。什么样的ACS患者应该给予单联、双联、三联甚至四联抗栓治疗？剂量如何掌握？用多长时间？怎样达到出血风险最小化同时最大程度的避免血栓事件？等等，还需做进一步研究。

参考文献

[1]陆再英，钟南山.第7版.内科学[M].2003.483-491.