血栓抽吸联合替罗非班在急诊冠脉介入治疗急性ST段抬高型心肌梗死患者中的应用体会

血栓抽吸联合替罗非班在急诊冠脉介入治疗急性ST段抬高型心肌梗死患者中的应用体会

裘存新章锡林汪靖胡剑平胡宇宁吴捷华孙建琦张长兵

裘存新章锡林汪靖胡剑平胡宇宁吴捷华孙建琦张长兵王梓夏方钊华洪先娣

安徽省黄山市人民医院心内科安徽黄山２４５０００

【摘要】目的分析血栓抽吸联合国产替罗非班对急性ST段抬高型心肌梗死(ASTEMI)患者行急诊经皮冠脉介入(PCI)的疗效及安全性.方法入选黄山市人民医院自２０１０年１月至２０１４年１２月急诊PCI的ASTEMI患者共１８９例,其中３９例经冠状动脉造影(CAG)显示血栓负荷较重者行血栓抽吸联合国产替罗非班及球囊扩张、支架置入等PCI治疗,观察术中梗死相关血管(IRA)、血栓抽吸物以及患者胸痛缓解率,伴发心律失常情况,术后IRA的心肌梗死溶栓(TIMI)血流分级、ST段回落百分比(STSR％),心功能评价(出院前查心超,记录左室射血分数(LVEF)值)及术后３０天的主要心脏不良事件(MACE)、出血并发症等.结果３９例行血栓抽吸联合替罗非班急诊PCI患者中,IRA发生于左前降支２０例,右冠状动脉１８例,左回旋支１例;肉眼观察血栓抽出物为红色血栓３０例,白色血栓４例(其中２例为冠脉内栓塞),３例少许脂质颗粒.术中出现再灌注心律失常３８例(窦性心动过缓、窦性停搏、房室传导阻滞,加速性交界区心律共３６例,２例短阵室速);另术后出现房性心动过速１例,阵发性房颤２例,室性心动过速２例,心室颤动２例,分别静脉应用胺碘酮、利多卡因、补钾补镁和电除颤成功.术后胸痛缓解３４例.心电图示术后２小时STSR大于５０％者３５例.术中出现慢血流、无复流共５例(TIMI２级３例,TIMI０－１级２例),经冠脉内注射替罗非班、硝酸甘油、维拉帕米、再次加用半量替罗非班等治疗后３例血流改善.２例仍为TIMI１级.术后１心脏彩色多普勒超声示３０例LVEF＞５０％,６例LVEF＜５０％,３例未查心超;术后消化道轻度出血２例,消化道大出血１例.术后１９小时颅内出血１例.术后３０天内死亡３例.结论ASTEMI患者急诊PCI,血栓负荷较重的患者总体风险大,死亡率高,应用血栓抽吸联合替罗非班治疗,前向血流恢复快,无复流、慢血流发生率低,总体疗效和安全性良好.【关键词】血栓抽吸;替罗非班;急性心肌梗死;经皮冠状动脉介入治疗;【中图分类号】R５４１【文献标识码】B【文章编号】１００１－５３０２(２０１５)０９－０８１７－０２

急性ST段抬高型心肌梗死(acuteST－segmentelevationmyocardialinＧfarction,ASTEMI)主要因冠状动脉(冠脉)内斑块破裂继发血栓形成,导致冠脉血流急性闭塞、血流中断.其治疗的原则是尽早、充分、持续开通梗死相关动脉(IRA),恢复心肌组织细胞的血液灌注.大规模临床试验已经证明,急诊经皮冠状动脉介入治疗(PCI),可使IRA早开通,恢复TIMI３级血流率高,且并发症少,已经成为再灌注治疗的最重要方法[１].然而,对冠状动脉造影(CAG)显示血栓负荷较重的患者,PCI术中因微小血栓栓塞而堵塞远端血管导致“慢血流”或“无复流”等现象屡屡发生,导致该患者的微循环和心肌灌注受损,从而增加死亡率和心脏不良事件[２].本文就急诊PCI治疗ASTEMI中针对血栓负荷较重(血栓评分２分以上)应用血栓抽吸联合替罗非班治疗的疗效和近期预后总结分析如下:１资料与方法

１．１临床资料观察黄山市人民医院自２０１０年１月至２０１４年１２月经急诊CAG证实血栓负荷较重的３９例ASTEMI患者行急诊PCI,应用血栓抽吸联合国产替罗非班治疗.其中男性３０例,女性９例;年龄４３~８２岁,平均６３．５岁;发病时间３０分钟~２４小时,平均４．５小时;患高血压病２０例,糖尿病８例,高胆固醇血症９例,吸烟１０例,高尿酸血症３例(含痛风１例),合并肥厚型心肌病１例,风湿性心瓣膜病双瓣置换术后１例,尿毒症并已行左侧肾脏移植１例,陈旧性脑梗死２例,胆管癌伴转移１例.其中支架内亚急性血栓２例(１例为支架近段贴壁不良,１例为原支架近端斑块未完全覆盖);另外冠脉支架内再狭窄１例.

１．２治疗方法所有急诊PCI手术患者术前嚼服负荷量阿司匹林３００mg、氯吡格雷６００mg,阿托伐他汀４０mg,继而分别以拜阿司匹林１００mg/d、氯吡格雷７５mg/d、阿托伐他汀２０mg(血总胆固醇或低密度脂蛋白增高者４０mg)维持量口服,视心功能、血压、心率等应用ACEI/ARB和β受体阻滞剂.所有患者经桡动脉或股动脉途径完成CAG,高血栓负荷者(血栓积分评分[３]:０分,无血栓;１分,模糊的血栓影;２分,确定的血栓影像,长度小于血管内径的１/２;３分,确定的血栓,长度为１/２到２倍血管内径之间;４分,确定的血栓长度大于２倍血管内径.冠脉造影显示冠脉闭塞相关血管有下列特征之一即提示为高血栓负荷:①大于参照血管内径三倍以上的长条形血栓②闭塞近端存在漂浮的血栓③闭塞近端有＞５mm长的条形血栓④闭塞近端血管没有逐渐变细的突然齐头闭塞⑤冠脉闭塞相关血管的参照管腔内径＞４．０mm⑥闭塞远端造影剂滞留等),PCI术前肝素化(普通肝素７０－１００u/kg),依据心电图判断闭塞血管(罪犯血管)送入指引导管于冠脉口,然后先用软导丝或中等硬度导丝(０．０１４＂BMW/Runthrough)试通过该闭塞血管达远端,有血流恢复者则冠脉内注射盐酸替罗非班注射液(欣维宁,鲁南制药),起始剂量为lOug/kg,３min内冠脉推注完毕,根据IRA远端血流恢复情况必要时冠脉内追加替罗非班半量１次;而后以０．１g/(kg．min)的速度微泵持续泵２４－３６h;然后沿导丝送入血栓抽吸导管(EXPORT或ThrombusterII)至病变部位远端２~３cm处,外接５０ml套装负压吸引管,反复前送或后撤抽吸导管,遇上阻力或抽吸不通畅时连同指引导管负压下一并撤出.观察抽吸物性状;术中每超过１小时追加普通肝素１０００u;均选用药物涂层支架,根据术中情况决定药物支架数量及是否置入.手术结束时即刻查心电图、２小时后再查心电图,观察ST抬高最明显的单个导联回落幅度(单导STR)和术后１周查心脏超声等.

１．３观察指标PCI术中抽吸物性状;术后患者胸痛缓解情况,再灌注性心律失常,ST段回落(２小时内IRA对应导联ST段回落大于５０％),术后TIMI血流分级、心功能评价(出院前查心超,记录左室射血分数(LVEF)值)及术后３０天的主要心脏不良事件(MACE)如住院期间再梗死、靶血管再次血运重建、心力衰竭发生率、全因性死亡及出血并发症等.

２结果３９例患者中,闭塞血管(即IRA)发生于左前降支２０例,右冠１８例,回旋支１例;肉眼观察血栓抽出物为红色血栓３０例,白色血栓４例(其中２例为冠脉内栓塞),３例少许脂质颗粒.术前或术中因高度房室传导阻滞需要行临时起搏保护的１３例,出现一过性低血压１６例(多见于右冠开通后).行主动脉内球囊反搏泵(IABP)支持１例,术中出现再灌注心律失常３８例(窦性心动过缓、窦性停搏、房室传导阻滞,加速性交界区心律共３６例,２例短阵室速);于IRA植入药物涂层支架１枚３４例,支架２枚者２例(其中１例为长病变;１例为分叉病变);球囊扩张未植入支架者３例.术中出现慢血流、无复流共５例(TIMI２级３例,TIMI０－１级２例),经冠脉内注射硝酸甘油、维拉帕米、追加半量替罗非班等治疗后３例血流改善.２例仍为TIMI１级.术中及术后出现房性心动过速１例,阵发性房颤２例,室性心动过速２例,心室颤动２例,分别静脉应用胺碘酮、利多卡因、补钾补镁和电除颤成功.随访术后２小时ST段回落大于５０％者３６例.术后１心脏彩色多普勒超声示３０例LVEF＞５０％,６例LVEF＜５０％;术后消化道轻度出血２例,消化道大出血１例.术后１９小时颅内出血１例.术后３０天内死亡３例(１例为高龄患者,同时有高血压病、糖尿病,陈旧性脑梗死,CAG示三支病变,术中出现无复流,顽固性低血压,拒绝IABP等;１例为高龄女性,有陈旧性脑梗死合并消化道出血;１例于术后第３天出血原梗死区心电图ST再次抬高,推测支架内亚急性血栓形成而猝死).

３讨论ASTEMI的治疗关键是尽快有效开通罪犯血管,改善心肌灌注,尽可能减少心肌组织的损害.目前,“急诊PCI术”能够及时有效地开通“罪犯血管”,是实现“再灌注”治疗的首选治疗策略[４].在既往的急诊PCI手术中通常对STEMI患者利用冠脉造影技术确定病变血管后,立即用导丝通过闭塞病变到达远端后,常规球囊扩张并植入支架的过程.然而在球囊扩张及支架置入时,新鲜血栓或斑块被压碎而脱落(尤其是斑块内分子介质及激活的血小板)常引起血管远端不同程度的栓塞,进而发生“慢血流”或“无复流(no－flow)”,即PCI术后IRA再通恢复血供,心肌组织再灌注并不完全,甚至无再灌注.前期有国外学者报道发生率约１０％~３０％[５].慢血流、无复流现象的发生不仅延长了手术时间,而且加重了全身的应激反应－－－－－－这些都是导致病情恶化,血流动力学不稳定,病死率增加的重要因素,严重影响了STEMI患者的即刻效果和远期预后.无复流发生的原因和机制目前还不完全清楚.目前研究证实是多种因素共同作用,

包括冠状动脉微血管内皮细胞肿胀、白细胞阻塞及渗透、红细胞停滞、血管外心肌细胞水肿坏死、毛细血管和内皮细胞完整性破坏及血小板激活、微栓子栓塞和氧自由基增多等,导致微血管损伤和微循环障碍,从而导致无复流的发生[６、７].血栓抽吸术在AMI急诊PCI治疗中能有效地减少患者梗死相关血管内的血栓负荷,改善IRA的TIMI血流分级．并在一定程度上减少了急诊PCI治疗的不良事件,改善患者长期预后.以血栓抽吸研究(TAPAS)试验[８]为代表的众多试验证实,急诊PCI球囊扩张或置入支架前应用血栓抽吸术可明显改善心肌再灌注,降低无复流发生率,降低１年内死亡率.血栓抽吸装置应用于STEMI/PCI中的安全性得到了证实,２０１５年中国急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南更新,针对冠状动脉内血栓负荷大时建议应用导管血栓抽吸(IIa级推荐,B类证据)[９].血小板的活化和微栓子形成是无复流现象的重要病理基础.联合应用阿司匹林、氯吡格雷和GPI是目前最强的抗血小板措施.替罗非班是非肽类酪氨酸衍生物,能高度特异地结合GplIb/Ⅲa受体,其解离速率快,血浆半衰期短,停止输注后４－８小时内血小板聚集功能恢复到基线水平.此外,Wamholtz等[１０]报道替罗非班能逆转PCI导致的内皮功能紊乱,改善内皮细胞介导的舒血管作用,显著改善PCI术后梗死相关血管的血流,减少PCI过程中微血栓脱落引起的血管远端栓塞的发生率,从而改善微循环,增加梗死相关区域再灌注.因此AHA/ACC指南和ESC指南均将其列入AMI直接PCI中的Ⅱa类适应症;２０１５年中国急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南中,将替罗非班用于高危患者或造影提示血栓负荷重、未给予适当负荷量P２Y１２受体抑制剂的患者PCI时列为Ⅱa类适应症[９].

此外,近期吴志勇、罗新林等[１１、１２]国内有部分学者开展血栓抽吸联合替罗非班治疗高血栓负荷ASTEMI患者延期支架置入的研究,认为针对此类高血栓负荷的患者延期支架置入,在预防无复流、预防支架内血栓形成,从而改善预后等有更多的优势.本急诊PCI中有３例行IRA导丝和预扩张球囊通过该闭塞病变后恢复前向血流,但血栓负荷很重,未行支架置入,予强化抗栓治疗１－２周后择期CAG示原血栓消失,其中２例有斑块破裂,行延期PCI,预后良好.分析原因可能为:对IRA恢复前向血流TIMI２级以上的血栓负荷较重的,常常因大量血栓影响判定支架置入的位置,

同时球囊高压扩张可导致远端栓塞加重,因此术中可不置入支架,强化抗栓治疗后择期造影时再决定是否置入支架以及更合理地选择支架的型号.除非导丝无法通过闭塞病变,在血栓抽吸前尽量减少行球囊预扩张,以减少血栓前移导致远端栓塞的发生.总之,联合血栓抽吸和替罗非班治疗血栓负荷较重的ASTEMI患者,总体安全、有效,并发症少,同国内许多学者报道的接近[１３、１４].今后宜不断在实践中总结经验,如血栓抽吸时机选择,提高血栓抽吸技巧,探讨联合替罗非班使用时机、剂量及给药途径等,进一步优化急诊PCI策略和方法,从而提高抢救成功率、减少并发症、改善预后.

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