腹膜后纤维化影像学表现与鉴别诊断思考

腹膜后纤维化影像学表现与鉴别诊断思考

郜丽陈磊李欣苗书全李忠照崔艳

郜丽陈磊李欣苗书全李忠照崔艳

河南省西平县人民医院影像科河南西平463900

摘要：目的评价影像学在腹膜后纤维化诊断中的应用价值及鉴别诊断。方法对46例病人的影像资料进行分析对比及复查随访。结果46例病人中，31例CT表现有特征性，部分早期病人影像无阳性发现。结论腹膜后纤维化的影像学表现有一定的特征性。

关键词：上腹部；CT；MRI；纤维化；腹膜后；;

腹膜后纤维化(RPF)是腹膜后广泛纤维组织增生，增生的纤维组织如鞘状包绕输尿管及周围的血管淋巴管、压迫肠管，当压迫输尿管时可引起上尿路梗阻，严重时出现肾功能衰竭，对肠管的压迫会引起肠梗阻，少数患者还伴有下肢水肿。发病率：本病少见，大约20万人中1例。发病年龄：50岁左右，年龄为20-60岁。早期无明显症状，直至出现空腔脏器压迫梗阻时才出现不同的临床症状。可有疼痛、肾盂积水、尿路刺激征、少尿或无尿、慢性肾功能衰竭和氮质血症等。

1材料与方法

回顾性分析我院自2008年以来经临床手术证实的46例腹膜后纤维化病人的CT片，29例为女性，17例为男性，年龄26-55岁。本组病例均经手术或活检证实。

CT扫描采用GE公司生产的多层螺旋扫描机，患者均进行薄层扫，层厚2mm；扫描范围从膈顶到盆腔。

2结果

46例中，31例病人见明显阳性表现，影像检查见软组织肿块、相应梗阻表现等；15病人影像表现不明显，仅表现为大血管周围略毛糙，随访有进展。

3讨论及影像学分析

本病的病因大约2/3的RPF病例是非特异性的，即没有特殊的原因。部分病例病因可以追朔到机制，对各种恶性病变的后腹膜粘连反应，或其他发生在腹膜后的促进因素或条件，如感染或出血，也可能本病与免疫缺陷、药物副作用、恶性肿瘤、石棉接触史有关。本病相关的一些病理检查：纤维斑块呈木头样致密，灰白色。病变前缘一般不损害腹膜后缘，且境界清楚。后缘难于确定，不能和临近的结构分开。斑块一般是中心性的，覆盖在第4和第5腰椎前缘；包围主动脉，下腔静脉和髂总血管；向侧方，一般不超过输尿管外1厘米。

超声多表现为纤维斑块典型表现为下腰或骶骨岬前方的边缘光滑，相对无回声的肿块，早期的RPF改变，在超声上可被遗漏，因为充盈气体或液体的肠管覆盖。

CT征象：CT对RPF的诊断和确定范围，是最有决定意义的技术。典型的，斑块从主动脉分叉，相当于骶骨岬或第4/5腰椎平面开始，沿脊椎前面向上蔓延，达到肾门的少见，其可向肾盂发展，甚至包围肾。随着病变进展，可以包围主动脉，下腔静脉，经常从其前-外侧包绕输尿管，甚至超过腰大肌外侧。发育良好的斑块CT值一般与邻近肌肉者相当。静脉注射造影剂后，斑块有不同程度的增强，取决于纤维病变发育的阶段；换句话说，不成熟的斑块有较多的血管，增强较明显。动脉瘤周围纤维化有类似的增强倾向，可见环状组织包围扩展的主动脉，其形态学表现类似RPF，除了包绕的主动脉是扩张的动脉瘤以外。可相似于腹膜后间隙出血、原发性肉瘤、转移性肿瘤等表现，病变主要位于中央区域和椎旁区域，倾向于包绕而不是推移相邻的器官。病变的前界可推移后腹膜，但不侵入腹膜腔，其前界常常很清楚，后界比较欠清楚。肿块CT密度平扫时与肌肉相等，但增强后显著强化，因而似血管性肿瘤。

MRI征象：MR容易显示RPF纤维斑块，肿块和大血管的关系，可以通过这些血管结构的流空确定。MR多平面的成象功能，有助于确定斑块的大小。T1WI：无论良，恶性，典型的斑块呈低-中等强度信号。T2WI：高强度信号斑块，提示恶性RPF。另一T2WI特征，斑块信号强度不均匀，提示恶性RPF。一些良性RPF也可以在T2WI上呈高强度信号。因为早期非特异性RPF，纤维性斑块合并炎症水肿；大部分恶性RPF亦如此。

部分病例选择活检，活检一般是需要的。应当强调，恶性RPF，转移细胞一般弥漫分散在纤维斑块中，以致需要多次较深的手术活检，做出诊断。CT导向针吸或针芯活检，因为组织样本量小，认为效果欠佳。有时，腹膜后恶性淋巴结增大，成为融合，包围大血管，类似RPF。在淋巴瘤尤其是这样。CT值的不同不足以帮助鉴别诊断。这些转移亦可表现为单发肿块或浸润覆盖物，模糊邻近组织界面。然而，一般来说，真正转移到后腹膜的病变，最多表现为主动脉和腔静脉旁分叶状肿块，不易误解为增大的结节。

主要的鉴别诊断，包括（1）淀粉样变，其易引起弥漫性后腹膜侵犯；（2）腹膜后血肿，其CT值应高于RPF，特别在急性期；（3）原发腹膜后间质性肿瘤，如纤维病变有肿胀时，结合增强及病史可以鉴别。尽管大部分纤维性病变位于腹主动脉下部和髂总动脉水平的腹膜后间隙，但继发性变化还是多种多样的。多达15%的病人有另外的纤维化；如纵隔纤维化，Riedelfibrosing甲状腺炎，硬化性胆管炎，纤维性眼眶假肿瘤。在腹部，腹膜后纤维化可以向临近蔓延到后腹膜和腹腔的许多结构，很多无关的部位亦可受侵。

总之，作为影像科医师，在对此类病人检查时，要全面观察，综合分析，以得出正确的诊断及避免误诊。

参考文献：

[1]《腹部CT》，周康荣主编；

[2]《全身CT诊断学》，曹丹庆、蔡祖龙主编。_