留置Arrow管姑息性治疗顽固性腹水的体会

留置Arrow管姑息性治疗顽固性腹水的体会

吴隽周建伟石建国

吴隽周建伟石建国（上海市青浦区中心医院中西医结合科201700）

【中图分类号】R730.5【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2010)25-0188-02

【摘要】目的介绍一种简便、安全、有效的姑息性治疗顽固性腹水的方法。方法本组共78例，其中原发性肝癌32例，转移性肝癌23例，胃癌腹腔转移14例，胰腺癌5例，布—加综合征2例，卵巢癌2例。所有患者均有大量腹水。经皮穿刺腹腔留置Arrow管行腹水外引流术，术后给予静脉输注白蛋白及利尿剂。结果本组患者Arrow管留置时间5—19d，平均7.5d。腹水引流量3000～12000m1，平均6200ml。并发症：14例(占18％)穿刺点腹水渗漏；10例(占13％)引流不畅；5例(占7％)引流管脱出；3例(占4％)因穿刺损伤腹壁下血管，引流出血性腹水。无腹水引流导致低血压性肝昏迷。结论经皮穿刺留置Arrow管行腹水间断引流，简便、合理，能有效改善恶性肿瘤终末期患者的生存质量。并结合腹腔化疗，对姑息性控制顽固性腹水，效果满意。

【关键词】顽固性腹水姑息性治疗恶性肿瘤

顽固性腹水又称难治性腹水，是指患者经正规利尿剂治疗6周，腹水仍无明显消退或加重的一种腹水状态[1]。它也是晚期恶性肿瘤常见的严重并发症之一。我院中西医肿瘤病房自2005年12月以来，采用经皮穿刺留置Arrow管间断引流，姑息性治疗顽固性腹水，取得满意效果。

1资料和方法

1.1一般资料

本组共78例，男52例，女26例。年龄34～83岁，平均64岁。其中原发性肝癌32例，转移性肝癌23例，胃癌腹腔转移14例，胰腺癌5例，布—加综合征2例，卵巢癌转移2例。所有患者均为大量腹水。

1.2治疗方法

经皮穿刺留置Arrow管腹水间断引流的操作步骤：患者排空尿后取仰卧位，消毒左（右)下腹部，距反麦氏(麦氏)点外下2～3cm，1％利多卡局部浸润麻醉。Arrow管配套穿刺针由浸润麻醉点刺入皮肤，于皮下潜行至反麦氏(麦氏)点，进针时维持穿刺针负压，穿刺腹腔时见黄色腹水吸出。由穿刺针尾孔，引入配套导丝，维持导丝位置拔除穿刺针，配套扩张鞘管沿导丝扩张穿刺道后，沿导丝置入Arrow管，可根据腹水的量及位置调整Arrow管腹腔段长度(一般为10cm左右)。拔出导丝Arrow管外接引流袋，皮肤缝针固定，穿刺部位贴3M保护膜。

每天放腹水1000-1500m1，放腹水后静脉输注白蛋白10-20g，再给予静脉推注呋塞米20mg；或每天上、下午各放腹水800m1。排放腹水前后监测血压和心率，并静脉给予支持疗法，维持水、电解质平衡。

2结果

本组患者Arrow管留置时间5～19d，平均7.5d。腹水引流量3000～12000m1，平均6200m1。并发症：14例(占18％)穿刺点腹水渗漏；10例(占13％)引流不畅；5例(占7％)引流管脱出；3例(占4％)因穿刺损伤腹壁下血管。10例患者腹水引流后给于腹腔内化疗，腹水量明显减少。

3讨论

恶性肿瘤所致的顽固性腹水临床治疗一直是个难题。在此情况下如果继续使用呋塞米等强利尿剂，非但利尿效果不好，而且使肾血流量和肾小球滤过率更为减少，可导致稀释性低钠，低血压，肝肾综合征，严重危及生命[2]。本组患者多系恶性肿瘤终末期，合并肝、肾功能失代偿，单纯内科治疗效果不佳。

腹水外引流可降低腹压，缓解大量腹水对呼吸、循环系统的压力，减少门脉高压出血的危险性。排放腹水同时静脉输注相当剂量白蛋白，可使血浆心钠素升高，肾素活性醛固酮浓度降低，两者同时作用，增强了肾脏利钠利尿及内生肌酐清除率，对防治肝肾综合征能起到一定作用[3]。因此，少量多次排放腹水、静脉输注白蛋白是当前治疗顽固性腹水的一种安全有效的替代治疗方法。本组患者采用每次放腹水1000～1500m1，放腹水后静脉输注白蛋白10-20g，再给予静脉推注呋塞米20mg；或上、下午各放腹水800m1。患者腹水量明显减少，取得满意效果。

操作相关并发症的预防及处理：①严格无菌操作，可防止发生腹腔感染和穿刺局部感染。②皮肤穿刺点至进入腹膜的皮下潜行道也可有效防止腹腔感染及腹水渗漏。腹水渗漏为本组最常见并发症(占18％)。我们体会，鞘管扩张皮下隧道时，扩张鞘管头端不穿破腹膜进入腹腔为好，可有效降低腹水渗漏的发生率。③皮肤缝合固定及皮肤保护膜双重固定，可以防止引流管脱出。本组10例出现引流不畅，9例为置管后24h，嘱变换体位，并于体外轻柔按摩后，引流通畅。1例为置管后约3h，引流腹水量800m1后再无腹水流出，经上述处理无效，重新引入导丝，调整引流方向及深度至再次腹水引流通畅。④熟悉下腹部血管解剖位置，穿刺时避开腹壁下血管；局麻注药前，空针回抽等技术可避免误穿血管。本组3例误穿血管致引流出血性腹水，拔除引流管，改为对侧穿刺。

总之，对于恶性肿瘤引起的顽固性腹水，经皮穿刺留置Arrow管间断引流，避免了腹水外引流需多次重复穿刺的弊端。并结合腹腔化疗不失为一项简便、合理、有效的方法，尤其对于KPS评分较低的恶性肿瘤患者，控制顽固性腹水后能明显改善患者的生存质量。

参考文献

[1]梁扩寰.肝脏病学[M].北京：人民卫生出版社，1995：618-618.

[2]周立强，恶性腹腔积液（A）.周际昌.实用肿瘤内科学（C）[M].2版.北京:人民卫生出版社,2003，95-95.

[3]ZAAKD，PAQUETKJ，KUHNI.Prospectivestudycomparirghnmana12buminyg.reinfusionofultrahiltrate2asciticfluidaftertotalparacentesisincirrhoticpatientswithtenseascites[J].Zcastroenterd,2001,39：51-51.