钡餐造影诊断早期食管癌的临床体会

钡餐造影诊断早期食管癌的临床体会

路志伟

路志伟(陕西核工业417医院放射科710600)

【摘要】目的:探讨早期食管癌的X线征象及检查注意事项，提高早期食管癌的X线检出率。方法：收集1995～2011年经手术或食道镜检病理证实的80例早期食管癌患者的病理资料并与X线钡餐检查结果进行对照分析。结果：钡餐造影提示早期食管癌仅38例，5例报告食管炎性改变，病理证实为早期食管癌。而其余37例钡餐造影均报告未见明显异常。结论：钡餐造影诊断早期食管癌有很大的局限性，检出率较低，必须综合多种检查手段，方可提高早期食管癌的检出率。

【中图分类号】R730.44【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2012）07-0025-01

1资料与方法

1.1一般资料：本组案例共80例，其中男性74例，女性6例，年龄37-75岁，平均54岁，其中50岁以下63例，约占80%。患者初次就诊以下咽不适、梗阻感最多见，占55例，上腹烧灼感，后背疼痛11例，饮水呛咳12例，2例无明显自觉症状。

1.2方法：80例患者均行食管钡餐检查和食管镜检，其中62例先行钡餐造影。56例有手术病理结果，24例转外院就诊无手术病检结果。

2结果

80例早期食管癌患者病理报告（食管镜活检或手术病理报告），鳞癌61例，腺癌19例，而钡餐造影提示食管癌仅38例。5例提示食管炎性改变，而病理证实为早期食管癌，另37例食管钡餐造影报告未见异常。

3讨论

食管癌为常见消化道肿瘤之一，在我国发病率较高，每年平均病死约15万人[1]。早期食管癌预后良好，甚至可以完全治愈。因此，早期诊断，早期治疗具有十分重要的临床意义。目前，钡餐造影作为一种安全、简便、无创的检查手段，临床上作为食管病变筛查的首选方法之一。因此，熟练掌握食管钡餐造影的操作技术，全面认识早期食管癌的各种X线征象，是每个放射科医师必须具备的基本素质之一。同时，我们应该认识到，钡餐造影对早期食管癌的诊断还是很有限度的，本组病例钡餐造影的阳性检出率仅为54%，其中包括5例炎性病变。

所谓早期食管癌，病理上定义是指病变仅侵及食道粘膜或粘膜下层，而尚未达肌层，且无淋巴结转移者。X线表现较细微，因而易于漏诊或误诊。

早期食管癌的基本X表现：粘膜皱襞增粗迂曲，在增粗的粘膜皱襞中有一条或两条以上的皱襞中断，边缘毛糙。小溃疡，常出现在增粗的粘膜面上，单发或多发，大小不等，直径在0.2～0.4cm之间，局部有轻度痉挛现象。局限性小的充盈缺损，此种充盈缺损系向腔内隆起的小结节，其最大的约为2×0.5cm，最小的约为0.5×0.5cm，边缘大部分不规则，局部粘膜皱襞紊乱。管襞局限性功能改变，出现局限性舒张度减低，呈现偏侧性管襞僵硬，钡剂在此处运行速度减慢，出现滞留现象。多数学者主张将早期食管癌的X线表现分为浅表型、凹陷（溃疡型）型和微隆起型。而且认为浅表型者X线诊断最困难.浅表型，病变与周围正常食管粘膜厚度相仿，X线主要表现为舒张度差，管襞轻度或中度不规则和僵硬，粘膜粗糙，凹凸不平，或有小颗粒阴影，皱襞中断，边缘不整似羽毛状。由于局部粘膜糜烂或粗糙不平，可见钡剂潴留呈浅淡钡斑。本组阳性病例中12例（包括5例误诊为食道炎者）大致可以归为此型，约占28%；21例以凹陷型表现为主，约占49%，表现为癌变部位粘膜边界不整或呈浅表溃疡，分界清楚，边缘可呈轻微不规则隆起。较大凹陷病灶为混合或环绕不同形状与大小的隆起，表现为不规则钡池伴有各种突起；微隆起型表现为病变部粘膜稍隆起，呈颗粒状、小乳头状或平板状，与正常粘膜分界清楚，可伴有浅表糜烂。X线表现为小的偏心性充盈缺损，偶尔肿块上可见中央性溃疡，本组病例中10例可以归为此型，约占23%。

容易造成误漏诊的原因分析：复习所有误漏诊病例的食管钡透点片，结合临床资料分析造成误漏诊的原因，大致可归纳为以下几点：病变太细微，X线片上无明显异常表现，本组病例有21例，回过头来再看原来的X线片，仍然找不出明确异常表现；钡剂涂抹不佳，病变段未见钡剂存留，造成粘膜“完整”的假象；吞服钡剂过多，掩盖了粘膜的细微改变，造成漏诊；特殊部位，如将食道的各个生理狭窄区和压迹区的病变误为正常表现；照片质量不佳，观察不够仔细，将一些细微改变遗漏或视为正常表现。我们分析部分病例误漏诊还和我们医生的操作熟练程度和认真程度有很大关系，这也是造成误漏诊的一个很重要的因素。

减少漏诊（误诊）的几点体会：为了减少漏（误）诊，提高早期食管癌的钡餐造影检出率，结合文献报道，笔者提出以下几点策略，供同道参考：首先必须熟悉食管各段在钡餐造影时的正常表现，尤其是各生理狭窄区和正常压迹区的正常表现，熟悉各种发育变异的表现及胸椎增生压迫的表现，有文献报道，食管粘膜皱缩样变系粘膜肌层收缩的缘故，是一种正常表现[3]；改进造影方法，改善照片质量，严格掌握钡剂浓度，用双重对比技术，能发现较细微病变；食管双重造影术需用浓度适当、流动性大、附着性好的硫酸钡混悬液，不宜用粘度较强的胶状钡剂，更不能用钡糊，以免造成气泡不易破裂，钡涂层厚薄不均，甚至凝聚结块等现象[4]；多轴透视点片、呃气法、腹部加压法、低张法等多种方法并用，尽量暴露病变食管段；仔细观察，客观对待X线征象，检查和阅片时应注意食管壁的不规则扩张及扩张度不足的征象，避免细小病状被较多钡剂掩盖而不能发现病变的情况，最好使用高千伏摄影，能显示粘膜细节，磁带录像及电影摄片可全方位、多角度了解病变情况，尤其对于特殊部位要高度警惕，必要时局部点片；重视临床症状，凡症状比较明显，而造影又未发现异常者，应嘱患者及早行食道镜检查，以免延误病情，当然，作为放射科医生，我们应强调钡餐造影独立诊断的意义，切忌受别种检查手段诊断结论的影响；与返流性食管炎进行鉴别，返流性食管炎的X线征象包括：纵行皱襞的增宽及增粗，管腔轮廓不规则，溃疡，扩张度差，管壁增厚，以及缩窄形成等[5]，有时与早期食管癌的鉴别有一定难度，必须借助病理检查明确诊断。

认识微小食管癌的概念及早期诊断Barrett食管的意义：微小食管癌是指病灶长径在1cm以内者，与浸润深度无关，所以它不一定为早期食管癌。Barrett食管是由Barrett氏于1950年首先描述并以其命名，最初Barrett氏认为本病是先天性短食管伴有变细的胸腔胃，由于胸腔胃充当了食管的远端，因而柱状上皮覆盖了食管远端；而后有人又推测，本病为异常的胚胎发育所致，即胎儿期食管的柱状上皮未能完全化生为鳞状上皮的结果；目前大多数学者认为Barrett食管是伴随着胃—食管返流而形成的一种后天性疾病，由于长期的胃—食管返流性食管炎引起的食管远端，进行性柱状上皮化生，好发于食管中下端，而且往往在本病的基础上食管腺癌的发生率增加，故目前又进一步认为Barrett食管是癌变前期疾病，由此应当引起人们的注意。有人报道Barrett演变为食管腺癌的年发生率约为0.5%[6]，因此对Barrett食管的早期诊断、早期治疗是预防食管腺癌的重要途径之一[7]。Barrett食管无特异性X线表现，单凭X线表现常不易诊断，确诊有赖于病理组织学检查。Paull等[8]将Barrett食管上皮按其形态学的不同分为三型，即与胃粘膜上皮相似的胃底型上皮，与贲门粘膜上皮相似的交界型上皮和与小肠粘膜上皮相似的特殊型柱状上皮，并以特殊型柱状上皮癌变者最多见。

总之，早期食管癌单凭钡餐造影，诊断相当局限，必须结合细胞学及病理学检查才能最后确诊，而且必须强调，钡餐造影检查技术的熟练程度在早期食道癌诊断中的重要性。

参考文献

[1]《外科学》，人民卫生出版社，2003.8.368;

[2]张国维，早期微小食管癌三例报告，中华放射学杂志，1983.17（3）：206

[3]SeymourEQetalGastroinRadicl,3:147June1978;

[4]金基平、高淞霖，食管双重对比造影术，中华放射学杂志，1979.13（1）.58；

[5]国外医学，临床放射学分册，1979.4.169；

[6]ZhangHY.SpechlerSJ,SouzaRF,EsophagealadenocarcinomaariainginBarrettesophagus[J],CancerLest,2009.275（2）：170-177；

[7]ShaheenNT,RichterJE,Barrett'sesophagus[J],Lancet,2009.373（9686）：850—861；

[8]Paulletal,ThehistalogicspectrumofBarrett'sesophagus.NEnglJMed1976:295（7）：476。