床旁纤维支气管镜在老年呼吸机相关性肺炎治疗应用

床旁纤维支气管镜在老年呼吸机相关性肺炎治疗应用

闫卫彬卢立国胡小艳方明华

闫卫彬卢立国胡小艳方明华（沭阳县人民医院呼吸科江苏沭阳223600）

【中图分类号】R563【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2010)25-0114-02

【摘要】目的观察床旁纤支镜检查、治疗对老年VAP疗效及不良反应。方法老年VAP患者42例分为纤支镜检查治疗组(A组)和普通吸痰管吸痰组(B组),比较2组痰液细菌培养阳性率、肺部感染控制窗时间、住院天数、病死率及检查不良反应发生率。结果2组病死率比较差异无统计学意义(P>0.05),A组痰液细菌培养阳性率、肺部感染控制窗的时间、住院天数等指标优于B组(P<0.05)，纤支镜检查治疗不良反应少。结论纤支镜吸痰联合肺泡灌洗是治疗老年VAP的有效手段。

【关键词】呼吸机相关性肺炎肺泡灌洗纤维支气管镜痰培养

呼吸机相关性肺炎（Ventilator-AssociatedPneumoniaVAP)是指气管内插管48-72小时以上发生的肺炎。是机械通气患者的常见并发症和重要致死原因[2]。其发生率约9%～70%[1]。老年VAP患者常并全身躯体疾病，病情较重，单纯应用抗菌药物常不能取得满意的疗效。本院采用纤支镜吸痰联合肺泡灌洗对老年VAP进行治疗。取得好的结果，现报道如下；

1资料与方法

1.1一般资料所有病例均来自沭阳县人民医院2005年7月-2009年4月住院老年VAP患者42例,其中男26例,女16例；年龄60～80(75.6±4.6)岁；其中外伤19例、脑卒中13例、其他10例。42例患者分为纤支镜吸痰联合肺泡灌洗治疗组(A组)22例,普通吸痰管吸痰组(B组)20例,两组在年龄、性别、病情、病程差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2方法全部病例在进行专科治疗基础上抗感染,祛痰,分泌物引流,扩张支气管,纠正电解质紊乱及营养支持等治疗。A组床旁用日本OLYMPUSBF-1T30型纤支镜直视下反复分次吸除各气道内痰痂及分泌物,5～10min/次,每次吸痰时间≤40s。每1-3天一次,并对分泌物较多的管腔给予37℃0.9%氯化钠注射液10～20mL加氨溴索30mg灌洗,必要时加用替硝唑，B组仅给予普通吸痰管按需吸痰和留取痰标本。

1.3观察指标连续监护患者呼吸频率、心率、经皮脉搏氧饱和度及心电图,上机后行3次痰培养及药物敏感试验,后根据病情做痰培养及药物敏感试验和X线胸片,血常规、肝肾功能、血电解质,根据药物敏感试验结果选择抗菌药物。

1.4疗效判定显效：痰量明显减少，咳嗽、咳痰、气促明显好转，肺部啰音明显减少或消失，体温、外周血白细胞等正常，X线胸片炎症吸收，痰细菌、真菌培养阴性。有效：痰量减少，肺部啰音减少，体温有所下降，X线胸片炎症部分吸收。无效：治疗后无改变或恶化。

1.5统计学处理采用SPSS11.0统计软件分析,计量数据用均数±标准差(±s)表示，计量资料用t检验，计数资料用χ2检验,以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1结果22例中灌洗治疗1次10例，2次9例，3次以上3例。显效16例，有效2例，总有效率81.7%。

2.2A组与B组治疗终点结果变化

2.3纤维支气管镜检查不良反应发生情况。

A组22例在操作过程中，4例心率、心律、血氧饱和度方面均无明显改变，16例出现血氧饱和度下降至85％～90％，伴有窦性心动过速，2例血氧饱和度下降至85％以下，紫绀加重，并出现房性或室性心律失常，立即退镜后以加大给氧浓度，待血氧上升到95％后再次入镜，完成治疗，16例出现少量咯血。无气胸、支气管痉挛、心脏猝死发生。

3讨论

老年呼吸机相关性肺炎患者自主排痰困难，加之体位引流不畅，咳嗽无力或无咳嗽反射，导致气道内大量分泌物潴留甚至形成痰栓，影响了肺通气、肺通气-血流比例失调，导致呼吸衰竭。保持呼吸道通畅，消除粘性分泌物，改善肺通气及换气功能成为抢救病人成功的关键。普通吸痰管吸痰只能吸引出气管隆突以上较浅部位的痰液,且盲目吸痰易引起气道损伤。纤支镜吸痰较常规吸痰管吸痰目标性强，损伤小，避免常规吸痰的盲目性，常能发现气管插管处痰栓，且方便局部冲洗。

应用合理有效抗菌药物可以降低患者住院时间，提高患者治愈率，节省医疗资源，早期病原体确定是合理选择抗菌药物的前提，常规留取痰标本困难且易污染。经纤支镜吸痰可准确采集病灶部位的分泌物，污染小，易留取分泌物标本，细菌培养结果的特异性高达80%～100%，明显高于喉口痰的准确性[4]。本试验A组取痰培养的结果阳性率达81.4%。

通过纤支镜把抗生素直接注射到病灶部位，使病灶部位的药物浓度显著提高，很快达到有效的杀菌浓度。氨溴索具有黏液溶解、抗氧化、松弛气道平滑肌、促进肺表面活性物质合成的作用外。氨溴索通过影响细胞NF-κB和ICAM-1的表达在COPD治疗中发挥一定的抗炎作用[5]。氨溴索还可以升高抗生素在肺组织中的浓度,与抗生素配伍,加强抗生素的抗感染作用[6]。本组于3～11天内控制肺部感染，并减少了全身抗生素用量。

老年患者纤支镜检查风险增大，检查时可进一步加重缺氧和呼吸困难，偶会发生意外，宜做好监护，准备好抢救的药物、器械，术中注意充分供氧。一般需有经验医生操作检查。

本研究结果表明，及时早期纤支镜直视下有效排除气道内分泌物和痰痂,有利于迅速控制肺部感染，解除通气功能障碍，扭转病情恶化趋势，缩短住院时间，降低病死率，改善预后,是治疗老年呼吸机相关性肺炎安全、有效的手段。

参考文献

[1]BauerTT,FerrerR,AngrillJ,etal.Ventilatorassociatedpneumonia:incidence,risk，factors,andmicrobiologyJ.SeminRespirInfect,2000,15(4):272-279.

[2]柏宏坚.呼吸机相关性肺炎的预防[J].国外医学?呼吸系统分册,2000，20(2):83-85.

[4]张银清,陈汉民,余锦刚,等.经纤维支气管镜床边灌注治疗开颅术后严重肺部感染76例[J].中国内镜杂志,2004,10(2):781

[5]刘小敏，许建英.盐酸氨溴索对吸烟大鼠气道上皮细胞核子κB和细胞间黏附分子1表达的影响[J].中国呼吸与危重监护杂志。2008，7(4):271-273

[6]MalerbaM,PonticielloA,RadaeliA,etal.Effectoftwelve2monththerapywithoralambroxolinpreventionexacerbationsinpatientswithCOPD.PulmPharmacolTher,2004,17:27-34.