椎体成形术中不同容量骨水泥对疗效的影响

椎体成形术中不同容量骨水泥对疗效的影响

吴辉

吴辉(四川省南充市中心医院四川南充637000)

【摘要】目的研究在椎体成形术中注入不同容量骨水泥对疗效的影响。方法自2008年10月～2012年03月采用经皮穿刺球囊扩张椎体成形术治疗83例骨质疏松性椎体压缩骨折患者，术前随机将病人分为三组，分别行3ml、4ml、5ml骨水泥注射(A组为3ml组30例，B组为4ml组25例、C组为5ml组28例)。分别比较手术前后伤椎压缩骨折的复位程度，矢状面Cobe角改变，疼痛VAS评分，观察三组的疗效差异。结果在各组内，分别计算术前术后椎体高度的恢复（Beck值）的变化、VAS评分的变化、Cobb角的变化，比较发现上述指标术前术后的差异有统计学意义。但是在ABC三组任意两组之间，上述指标变化的差异均无统计学意义（P>0.05）。结论采用3ml、4ml、5ml骨水泥行经皮穿刺椎体成形术治疗老年胸腰椎骨折，在缓解疼痛，恢复椎体高度和改善后凸畸形方面，3者无统计学意义的差别。

【关键词】经皮球囊扩张椎体成形术骨水泥容量

【中图分类号】R615【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2012）06-0104-02

1材料与方法

1.1材料

1.1.1临床资料：我科从2008年12月至2012年03月采用经皮穿刺球囊扩张椎体成形术治疗83例骨质疏松性椎体压缩骨折患者，其中男28例，女55例，平均年龄(73.00±5.2)(60～86)岁，其中T12及L1骨折共69例，其他节段骨折14例。受伤原因跌伤（47/83）,交通伤（19/83）扭伤（9/83）其他（8/83）。该实验分三组，我们将病人按入院顺序依次纳入其中一组，各组分别使用3ml、4ml、5ml容量的骨水泥进行经皮穿刺球囊扩张椎体成形术。术前均作腰椎正侧位X片，CT及MRI检查，术后作腰椎正侧位X片，纳入标准:(1)年龄60岁以上(2)骨质疏松性椎体压缩骨折，受伤椎体在MRI的T2加权像上为高信号(3)受伤时未受到直接暴力（4）排除标准:(1)非骨质疏松性压缩骨折(2)受伤之前即存在腰背部疼痛者(3)MRI上见脊髓受压迫或合并神经症状(4)CT横断面上椎管占位＞30%(5)凝血功能异常不适合椎体成形术（6）无法顺利客观完成问卷的患者

1.1.2主要器械与设备

影像诊断设备Siemens120排螺旋CT.0T-MRIPVP手术器械M1型或和M2型13G骨穿刺套装COOK公司德国聚甲基丙烯酸甲酯骨水泥PMMACorin公司英国DSA血管造影设备GECVL。

1.2方法

1.2.1手术方法

手术过程：采用椎弓根入路。病人俯卧位，在胸部、骨盆处垫枕摆放体位，常规消毒铺巾，C型臂下确定受伤椎体，根据伤椎椎弓根体表位置，确定进针点，予0.5%～0.75%利多卡因5-8ml局部浸润麻醉局部组织和周围的韧带、骨膜、椎板，并且将伤椎横突附近的骨膜和韧带行局部麻醉。手推穿刺针经单侧或双侧椎弓根“外上象限”穿刺入椎体，侧位C型臂下观察针尖达椎体前中1/3处停止推进，正位C型臂示针尖位于椎体中央，穿刺针的斜面正对注射部位，建立到达椎体后部的工作通道。经扩大的工作通道导入可扩张球囊，确定球囊近侧标记点在套管外，注入造影剂（碘海醇），再次C型臂下观察骨折复位的情况。椎体复位满意后，抽出造影剂，取出球囊，将调制准备好的骨水泥注入椎体，根据病人的分组分别注入3ml、4ml、5ml容量的骨水泥，操作完毕，放置针芯拔出穿刺针，局部按压包扎，保持俯卧体位15min，手术结束。术后2～3d配带腰围下床活动。

1.2.2疗效分析

1.2.2.1VAS主观疼痛评价：按VAS评分法分析，0分表示无痛10分代表难以忍受最剧烈的疼痛。

1.2.2.2伤椎压缩程度：分别在术前术后侧位X线片上，测量伤椎体前缘高度（Ha），后缘高度（Hp），计算前缘与后缘高度比值，(Ha/Hp)*100%(Beck值)。

1.2.2.3测量矢状面Cobb角的改变：在术前术后侧位X线片上测量伤椎上，下终板平行线的垂线的交角，术前cobb角减去术后cobb角度。

1.2.2.4并发症观察

所有患者于术后3天内行腰椎正、侧位片检查了解骨水泥沉积及渗漏情况。

结果采用SPSS13.0软件进行统计学分析，各组内VAS评分，组内术前术后比较采用采用单因素方差分析；组间比较采用配对t检验，计量资料以均数±标准差(x±s)表示，计数资料采用卡方检验，检验水准=0.05，设P＜0.05差异有统计学意义。

2结果

图163岁女性患者，经PVP（3ml）治疗术前术后的X片，骨水泥良好的充填椎体，椎体的高度明显恢复，后凸畸形得到矫正，无骨水泥渗漏发生。

图265岁女性患者，术前CT提示L1椎骨折，椎管占位20%，但是椎管前方骨质完整，我们使用腰桥复位法联合PVP治疗：病人先取仰卧位，伤椎于手术床腰桥处，予以曲马多100mg肌肉注射止痛，逐渐升高腰桥，过伸脊柱复位，C臂下确认伤椎压缩骨折复位情况满意，将患者脊柱轴向无旋转情况下，由仰卧位转至俯卧位，行PVP（5ml）术治疗。术后X片提示骨水泥渗漏。

三组病例在年龄，性别，损伤椎体，随访时间方面无统计学意义的差异。组内术前术后Cobb角的变化有统计学意义（P＜0.05）；组内术前术后椎体高度的恢复（Beck值）的变化有统计学意义；组内术前术后VAS评分的变化有统计学意义。这说明采用PVP治疗的各组病例均取得确切的疗效（见表1-3）。分别比较组间（A-B/A-C/B-C）上述观察指标发现，在各个组间，上述3指标的差异均无统计学意义（P>0.05）。

手术并发症方面，A组病人出现3例骨水泥渗漏，B组病人有5例发生骨水泥渗漏，两组病人均无发生严重后果者；C组病人有8例发生骨水泥渗漏。在AB、AC、BC组之间，骨水泥渗漏的发生率无统计学意义上的差异（P>0.05）。但是C组有2例骨水泥渗漏病人术中出现一过性低血压，经过暂停操作、补液治疗后康复。

3讨论

3.1骨质疏松性椎体压缩骨折的治疗目的

随着老年人口的增加，老年人占人口比重的增加，骨质疏松性椎体压缩骨折（osteoporotevertebralcompressivefracture,OVCF）的发病率逐年上升，是严重的社会问题。椎体压缩骨折破坏脊椎的前柱，降低前柱的高度，形成脊柱后凸畸形，改变了脊柱正常的应力负荷。在未经治疗的病人身上,相邻椎体发生椎体骨折的可能性增加；另外，OVCF形成的脊柱后凸畸形影响脊柱功能，导致腰背疼痛，脊柱各个平面的活动能力下降，呼吸系统的功能下降，患者生活质量低。椎体压缩骨折治疗的主要目的有：恢复压缩性椎体骨折椎体高度，矫正脊柱后凸畸形。

3.2经皮穿刺球囊扩张椎体成形术的优势

按照以前的观念，对于OVCF的治疗主要方案是卧床休息、口服药物止痛、支具保护等，这种方法病人需要卧床时间长，长时间不能活动容易导致骨质进性脱钙，并且老年人卧床的并发症增加。有人主张积极的切开复位手术治疗，但是手术时间相对较长，病人需要2次手术取出内固定，且有内固定发生松动的风险，不容易被老年人接受；经过手术固定的椎体骨折，相邻节段的应力明显增加邻近椎体再发骨折的危险性教正常人高5～25倍。

经皮穿刺球囊扩张椎体成形术可以较好地复位椎体的压缩骨折，纠正后凸畸形；它通过稳定脊柱,防止骨折微小移动止痛以及PMMA聚合时释放热量破坏椎体痛觉神经末梢，进一步减少痛觉的传导，迅速缓解疼痛。病人可以术后3-5天即开始下地行走恢复正常的生活，与既往长期卧床相比，具有明显的社会效益，是治疗椎体压缩骨折的好方法。

术前检查除常规的要去外，还应该做腰椎X线平片、CT和MRI,务必判断骨折有无压迫神经，必要时应进行核素扫描或肺功能检查。术前严格选择适合的病例,手术禁忌：有神经损伤者；严重心肺疾病;体质极度虚弱,不能耐受手术者；穿刺部位有感染者；凝血功能障碍者。手术相对禁忌证：椎体后缘不完整者;胸椎椎体压缩程度超过50%、腰椎椎体压缩程度超过75%者。

3.3不同骨水泥量对经皮椎体后凸成形术疗效的影响

PVP术中骨水泥注入量是争论的问题。有学者认为认为骨水泥量的增加有益于椎体高度恢复和减少，他们支持只要无骨水泥渗漏发生应尽可能增加骨水泥注入量。Belkoff等证实了骨水泥能够增强椎体的强度和刚度，骨水泥注入量和强度或是刚度值的正相关。也有学者认为疼痛缓解与骨水泥注入量无关。Molloy等发现，填充平均16.2%和29.8%的容积都能恢复椎体的强度与刚度，他认为骨水泥的量与椎体生物力学性能无关。Liebschner等认为，骨水泥占椎体容量比骨水泥的绝对量对疗效更有决定性价值，在他们的试验中，15%的骨水泥充填率，椎体刚度即可恢复至骨折前水平。在我们的实验中，注入3ml、4ml、5ml的量的骨水泥都可以满意的减轻疼痛，恢复椎体的高度，纠正脊椎后凸畸形；并且三种剂量的骨水泥的疗效无统计学意义的差别（表1-3）。

3.4不同容量骨水泥的并发症

经皮椎体成形术治疗椎体压缩骨折并发症的发生率为1%～3%。骨水泥渗漏是常见的并发症。渗漏入椎静脉可以引起肺栓塞,渗漏入椎管是最严重的并发症,轻者引起神经痛，严重者可引起远端肢体部分或全部瘫痪。

预防这些并发症依靠对手术的良好把握，熟练的脊柱外科技术，严格选择适应症，经过我们的总结，经皮球囊扩张椎体成形术中需要注意以下问题：穿刺部位：穿刺针位于椎体前中1/3,此位置注射周围的骨质较厚，骨水泥不易发生渗漏；骨水泥注射应该掌握好时机,过稀时易侵入静脉，容易向周围渗漏；整个手术过程在X透视或CT监测操作，缓慢注射骨水泥，并且严密监测生命体征，发现心血管的表现应立即停止注射,，待其黏度增加后再注射，此时骨水泥已经将渗入的静脉栓塞，不会进一步扩散入血。如果椎体后壁有破坏，在C臂监视下骨水泥将达椎体后缘时即停止，在我们的试验中，骨水泥的量并不会影响疗效，不宜追求充填量或完全充满椎体。有神经压迫症状或影像学有严重的硬膜外压迫的病人是经皮球囊扩张椎体成形术的禁忌，临床工作中需要特别注意。

在我们的研究中，A组病人出现3例骨水泥渗漏，B组病人有5例发生骨水泥渗漏，两组病人均无发生严重后果者。C组因为注射骨水泥的量大，有2例术中出现一过性低血压，经过暂停操作、补液治疗后康复。由于研究病例尚少，并发症的累积经验不多，无法对并发症的发生进行统计分析，尚无法判断是否5ml组骨水泥渗透和肺栓塞等并发症的发生率高于3ml组。另外，假如进一步增加骨水泥的注入量（如6ml），是否会增加各种并发症的发生，这与骨水泥的量有无必然的联系，尚有待进一步研究。

经皮椎体成形术治疗骨质疏松性椎体骨折创伤小、治疗时间短,能够快速缓解疼痛症状,减少卧床时间，提高患者生活质量。是治疗老年性椎体压缩骨折的有效的方法。