硬膜外腔左旋布比卡因的浓度及容量对镇痛效果的影响

硬膜外腔左旋布比卡因的浓度及容量对镇痛效果的影响

李伯兴

李伯兴（广西北流市人民医院麻醉科广西北流537400）

【中图分类号】R971+2【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）25-0048-03

已知低浓度的脂溶性局麻药复合高脂溶性阿片类药可提高硬膜外镇痛质量。本文随机双盲法评价硬膜外几种浓度、不同速率比卡因复合芬太尼在上腹部术后的镇痛效果及不良反应。

资料与方法

一般资料选择ASAI～Ⅱ级，拟行开肝叶切除、胆囊切除及胃大部切除术的成年病人150例。病人入室后常规监测心电图(ECG)、脉搏血氧饱和度(SpO2)、血压(BP)。行T8～9，硬膜外穿刺置管。给2％利多卡因4ml测试平面符合手术要求，予咪唑安定0.3mg/kg、芬太尼4ug/kg、依托咪酯0.3mg/kg、琥珀胆碱1.5mg/kg诱导气管插管。术中采用全麻复合硬膜外阻滞，如开腹时血压升高大于基础血压的20％，按硬膜外麻醉效果差剔除此病例。术毕接病人自控镇痛泵开始镇痛，均持续48h。镇痛泵药液配制，Ⅰ组(50例)：0.05％左旋布比卡因+芬太尼1ug/ml，8ml/h；II组(50例)：0.1％左旋布比卡因+芬太尼2ug/ml，4ml/h；Ⅲ组(50例)：0.2%左旋布比卡因+芬太尼4ug/ml，2ml/h。各组负荷量为芬太尼50ug+0.5%左旋布比卡因(2m1)+生理盐水至4ml。病人硬膜外自控镇痛(PCEA)每次2ml，锁定时间15min。观察项目(1)镇痛效果，使用0～100mm视觉模拟疼痛评分尺，分别记录病人静息和咳嗽疼痛评分；(2)不良反应，观察病人是否有皮肤瘙痒、恶心、呕吐、尿潴留、BP下降(低于基础BP的20％)、呼吸抑制；记录病人镇静程度(镇静评分标准：0分为完全清醒；1分为偶尔嗜睡，易唤醒；2分为持续嗜睡，可唤醒；3分为嗜睡不易唤醒)及下肢运动神经阻滞程度(采用改良Bromage法，即0级为无运动阻滞；1级为不能做直腿抬起；2级为不能屈腿；3级为不能屈踝关节)。记录48hPCEA消耗量、总按压次数与有效按压次数之比(TPCA/EPCA)．统计分析采用均值±标准差（x-±s）表示。廊用SPSS10.0统计软件对相关资料进行统计学处理，P<0.05为有显著性差异。

结果

三组病人的性别、年龄、体重、手术时间及术中各项监测指标无显著性差异(P>0.05)。术后48h静息状态及咳嗽时疼痛评分，I、II组之间无显著性差异(P>0.05)，但明显优于Ⅲ组(P<0.05)。III组术后当日6例还需辅助使用其他镇痛药(表1、2)。术后48hPCEA消耗总量及TPCA/EPCA，III组与其他二组有显著性差异(P<0.05)(表3)。各组中瘙痒、恶心、呕吐、镇静程度无显著性差异(P>0.05)。均未观察到呼吸抑制及下肢运动神经阻滞，Ⅲ组出现BP下降1例(2％)，组自觉咳嗽无力2例(4%)。

表148h静息状态下镇痛评分（x-±s）

与I、II组比，*P<0.05

表248h咳嗽时镇痛评分（x-±s）

与I、II组比，*P<0.05

表3术后48hPCEA消耗量及TPCA/EPCA（x-±s）

与I、II组比，*P<0.05

讨论

上腹部手术后疼痛可引起部分病人发生术后肺不张、肺部感染、缺氧和二氧化碳蓄积，因此术后良好的镇痛尤为重要。影响镇痛效果的原因较多，其中病人对疼痛的敏感程度及镇痛药的量和药物浓度是一个极为重要的因素[1]。

决定硬膜外阻滞范围最主要的因素是药液容量，局麻药容量小与组织接触面积小，因此扩散有限。依据质量作用定理，局麻药的阳离子与碱基之比受溶液氢离子浓度的影响，容量增大则氢离子浓度降低，其透过神经膜的能力增强，有利于神经的阻滞[2]。本研究在单位时间内剂量相同情况下，容量较大的I、Ⅱ组在术后无论是静息或是咳嗽时的镇痛评分均低于Ⅲ组(0.2％罗比卡因组)，且术后48hPCEA消耗总量、PCEA按压总次数与有效按压次数之比明显低于Ⅲ组(P<0.05)。另外有人证实高脂溶性的芬太尼增加稀释容量其产生的作用更快且镇痛时间更长[3]，支持本研究的结果。亦有人对单位时间内剂量相同不同浓度布比卡因的术后镇痛效果的研究认为，0.2％布比卡因的镇痛作用不及低浓度较大容量0.08％布比卡因的镇痛效果[4]。

研究结果表明，随着芬太尼在硬膜外腔浓度的升高，其不良反应恶心、呕吐、瘙痒、低血压的发生率也明显增加。可能本文Ⅲ组出现较高几率的BP下降与之有关。同样在较高浓度III组可能因运动神经阻滞而导致咳嗽乏力。建议实施硬膜外镇痛时，芬太尼与局麻药相配伍的浓度不高于4ug/m1[5]。硬膜外腔镇痛芬太尼的安全剂量约为16ug/h[6]，本研究中单位时间内进入硬膜外腔的芬太尼的量是相等(8ug/h)的，因此各组中不良反应如恶心、呕吐发生率无显著性差异。

总之，本研究认为0.05％左旋布比卡因+芬太尼1ug/m1，背景8ml/h及0.1％左旋布比卡因+芬太尼2ug/m1，背景4ml/h用于上腹部手术后病人的镇痛效果及安全性明显优于0.2％左旋比卡因+芬太尼4ug/m1，背景2ml/h。

参考文献

[1]罗爱伦，主编.病人自控镇痛．北京：北京医科大学中国协和医科大学联合出版社，1999．76．

[2]刘俊杰，赵俊，主编．现代麻醉学．第2版，北京：人民卫生出版社出版，1999．629．

[3]ScottDA，BlakeD，BucklandM，eta1．Acomparisonofepiduralropivacaineinfusionaloneandincombinationwith1，2，and4ug/mlfentanylforseventy-twohoursofpostoperativeanalgesiaaftermajorabdominalsurgery．AnesthAnalg，1999，88：857-864．

[4]程华春，杭燕南.容量对硬膜外镇痛的影响．临床麻醉学杂志，2008，17：287．

[5]WhitesideR，JonesD，BignellS，eta1．Epiduralropiva-cainewithfentanylfollowingmajorgynaecologicalsur-gery：theeffectofvolumeandconcentrationonpainreliefandmotorimpairment．BrJAnaesth，2000，84：720-724．

[6]周志强，徐建国，张利东，等．硬膜外芬太尼和静脉吗啡用于子宫切除术后病人自控镇痛．临床麻醉学杂志，2008，17：366—367．