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【关键词】胰腺炎;临床;手术切除
慢性胰腺炎是由于多种原因所致的胰腺弥漫性或限局性炎症。山于炎症持续小断地发展,导致胰腺发生了一系列复杂、不可逆的损害,并在临床上表现出内、外分泌功能进行性哀退及各种临床症状。
1诊断
1.1症状腹痛、消瘦、糖尿、脂肪痢称作慢性胰腺炎的“四主症”。
1.1.1腹痛:反复发作,逐渐加重,间歇期变短,最终呈持续性疼痛状态,常有特殊体位,称作“胰腺体位”。晚期由于胰腺组织破坏严重,部分患者疼痛症状可完全消失。诱因:饱食、劳累、饮酒。
1.1.2恶心、呕吐:多为腹痛发作时的伴随症状。如呕吐严重,注意有无消化道梗阻的可能。
1.1.3体重减轻、消瘦。
1.1.4腹泻:为慢性胰腺炎的晚期症状,提示胰腺外分泌腺体破坏达90%以上。常表现为脂肪泻。
1.1.5糖尿病:为晚期症状。
1.1.6黄疸:约20%的患者出现该症状。
1.1.7腹部肿块。
1.1.8恶性变。
1.2辅助检查
1.2.1实验室检查
1.2.1.1血、尿胰酶测定:急性发作时,血、尿淀粉酶升高。血清同工酶、胰蛋白酶、脂肪酶、弹力蛋白酶I可同时升高。晚期,上述酶值下降。
1.2.1.2粪便显微镜检查:可见脂滴和未消化的肌肉纤维。
1.2.1.3尿NBT—PABA试验:正常人PABA回收率为72.9%±6.9%;胰外分泌功能不仝时PABA回收率降至51.4%±11.3%。
1.2.1.4胰泌素试验:旱现胰液分泌减少,碳酸氢盐浓度下降,淀粉酶值低于正常。
1.2.1.5糖耐量试验:约70%的患者糖耐量试验异常,其中50%呈糖尿病曲线。
1.2.1.6促胰酶素一胰泌素联合试验(PZ-Stest):胰液分泌量减少,最高碳酸氢盐浓度下降,淀粉酶值降低。三项值均出现异常者提示为严重的慢性胰腺炎。
1.2.2影像学检查
1.2.2.1B超检查:胰腺弥漫性或限局性肿大,有时胰腺轮廓不整,与胰腺癌类似;胰腺内部回声不均,可见不均的光点、光斑;胰管扩张;胰腺囊肿:合并胆道梗阻者可见胆管扩张。
1.2.2.2CT/MRI检查:CT显示胰腺增大或缩小、轮廓不规则、胰腺钙化、胰管不规则扩张或胰周胰腺假性囊肿等改变。MRI对慢性胰腺炎的诊断价值与CT相似,但对钙化和结石逊于CT。
1.2.2.3胰胆管影像学检查:是诊断cP的重要依据。轻度cP:胰管侧支扩张/阻塞(超过3个),主胰管正常;中度CP:主胰管狭窄及扩张;重度CP:主胰管阻塞,狭窄,钙化,有假性囊肿形成。胰胆管影像学检查主要方法有:内镜逆行胰胆管造影术(ERCP)和磁共振胰肌管成像术(MRCP)。
1.2.2.4内镜超声(EUS):对CP的诊断优于腹部B超,诊断敏感性达80%。声像图表现主要有胰实质回声增强、主胰管狭窄或小规则扩张及分支胰管扩张、胰管结石、假性囊肿等。
1.3.诊断标准参考中华医学会消化病学分会慢性胰腺炎诊治指南(2005年,南京)。
在排除胰腺癌的基础上,建议将下述4项作为CP的主要诊断依据:
(1)典型的临床表现(腹痛、胰腺外分泌功能小全症状)。
(2)病理学检查
(3)影像学上有CP的胰胆管改变征象。
(4)实验室检查有胰腺外分泌功能不仝的依据。
(1)为诊断所必须;(2)阳性可确诊;(1)+(3)可基本确诊;(1)+(4)为疑似患者。
2鉴别诊断
需与慢性胰腺炎鉴别的主要疾病有:消化道溃疡、胆道疾病、胰腺肿瘤、肠源性慢性腹泻、肝脏疾病等。
2.1一般治疗:对轻症患者,多数情况下戒酒、控制饮食便可使疼痛减轻或暂时缓解。
2.2止痛药物:使用抗胆碱能药物对轻者可能达到止痛效果,疼痛严重者可用麻醉镇痛药。
2.3抑制胰酶分泌:胰酶制剂替代治疗能缓解或减轻腹痛,生长抑素及其类似物、Hz受体拮抗剂或质予泵抑制剂对减轻腹痛有一定疗效。
2.4抗氧化剂:对于酒精性CP患者,应用抗氧化剂(如维生素A、维生素C、维生素E、硒、甲硫氨酸)后可缓解疼痛。
2.5对于疼痛顽固剧烈,药物治疗无效者,可在CT、EUS引导下作腹腔神经丛阻滞治疗,对并有胰管狭窄、胰管结石,可在内镜下做相应治疗。
2.6如上述方法无效时,应考虑手术治疗。
3内镜治疗CP的内镜治疗主要用于胰管减压,以缓解胰性疼痛,提高生活质量。有胰管结石者可切开取石;并发胰腺假性囊肿者可作内镜下引流术或胰管支架置入。
4外科治疗
4.1慢性胰腺炎的于术适应证:①各种治疗难以控制的顽固性腹痛;②合并梗阻性黄疸、胆石病者;③:氲径>5cm的胰腺囊肿、胰腺脓肿、胰瘘;④不能除外癌的诊断;⑤合并十二指肠、结肠梗阻;⑥胰性胸水、腹水;⑦胰源性门脉高压症。
4.2手术方式的选择
4.2.1胰管减压手术
4.2.1.1胰管口成形术,适应证:①合并胆道下端狭窄的胆源性慢性胰腺炎:②胰管口局限性狭窄;③行胰管空肠吻合后,胰头部引流不充分;④胰管口结石嵌顿,经胰腺无法取出。
4.2.1.2胰尾切除、胰腺空肠吻合术(Dural法):适用于胰体尾胰管扩张者。
4.2.1.3胰尾切除、胰腺空肠内植入吻合术(Puestow—Gillesby法):适用于胰腺炎性纤维化,胰体萎缩者。
4.2.1.4胰管空肠侧侧吻合术:适用于胰管全程扩张,直径>Smm者。
4.2.1.5胰管胃侧侧吻合术(warren法)。
4.2.1.6体部胰管空肠端侧吻合术。
4.2.1.7保留卜二指肠的胰头切除术(DPPHR):识别和保留胃卜二指肠动脉的后支以保证十二指肠、胰内胆总管和胰十二指肠楷的血液供应,于门静脉和肠系膜上静脉处切断胰腺颈部,同时切除一小部分沿十二指肠内侧的胰腺组织。该术式与其他术式相比效果更优,疼痛缓解率为80%~85%,并且可维持5年。
4.2.1.8胰头局部切除联合纵向胰H勿吻合术(LR—LPJ术):该术式不切断胰颈部,保留胰颈部以及胰头后囊。该术式保留胰头后囊和胰颈,避免了胰腺后部静脉丛的问题,降低丁术风险。局部切除的胰头通过胰头尾部剖开的主胰管与Roux—en—Y空肠支吻合,术后无胰瘘发生,术后短期和长期疼痛缓解率与胰十二指肠切除术和DPPHR相当。
4.2.2胰腺切除术,适应证:①胰腺限局性炎症,但胰管无明显扩张或节段性、多发性狭窄;②难与胰癌鉴别的肿块;③与主胰管不相通的局限性、多发性小囊肿:④合并出血的假性囊肿;⑤合并脾肿大、区域性门脉高压症;⑥己行其他手术,术后腹痛持续或复发。
4.2.3对于顽固性腹痛药物治疗无效者,排除药物依赖因素后可考虑行腰胸交感神经切除,胰腺周围神经切断等。
4.2.4并存症的治疗:如胆结石,胆道狭窄,奥迪(0ddi)括约肌狭窄等的治疗。
4.3术前准备
4.3.1增加营养支持,可经鼻置空肠营养管给予肠内营养,给予胰酶替代剂促进肠道营养吸收。
4.3.2纠正贫血.、脱水和电解质紊乱,适量输全血和血浆,以纠正低蛋白山症。
4.3.3术前有黄疸者,应注意保肝治疗,并控制因黄疸导致的凝血机制障碍,有胆道梗阻者,术前胆红素大于16mg/dl者,应先行减黄治疗。
4.3.4有糖尿病或其他并发症者,应给予适当治疗,待症状得到控制后方可于术治疗。
4.3.5麻醉宜采用气管插管静脉复合麻醉或持续硬膜外麻醉。
4.4手术中应注意
4.4.1根据胰腺病变的部位,胰管扩张的程度,选择不同的于术方式。
4.4.2当发现胰腺局限性坚硬病灶时,应进行细针穿刺活检或切取部分组织活检以明确是否恶性病变。
4.4.3对胰管内结石,应彻底清除沉淀物,做到充分减压。
4.4.4行保留一卜二指肠的胰头切除时,应注意保留胃十二指肠动脉的后支以保证十二指肠血供。
4.4.5胰腺残端,胰管边缘的出血,应用细丝线缝合,不能钳夹。
4.4.6手术后均应放置引流物。
4.5术后处理
4.5.1术后3天内给予抗生素预防感染,及时停抗生素,防止肠道菌群紊乱。视于术部位及大小给予胰酶抑制剂和氢离子泵阻断剂等。
4.5.2禁食并胃肠减压,待肠呜音恢复后,拔除胃管,注意每天胃液引流量,防止术后胃排空障碍,如胃液大于500ml,应谨慎拔胃管,必要时行上胃肠造影,观察胃排空情况。
4.5.3术后营养支持,慢性胰腺炎患者因胰酶分泌功能障碍,胃肠道吸收功能差,常常伴有营养小良,因此,术后营养支持非常重要,应视营养状态给予肠内或肠外营养支持。通常行空肠造瘘或经鼻置空肠营养管给予肠内营养支持。
4.5.4术后注意腹腔引流管引流的量,应及时测引流液淀粉酶,观察有无胰瘘发生,不断调整引流管的位置以保持引流通畅,及时拔除引流管,防止逆行感染。
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