慢性胰腺炎（CP）的诊断与治疗

慢性胰腺炎（CP）的诊断与治疗

白雪

哈尔滨市呼兰区第一人民医院黑龙江哈尔滨150500

【关键词】胰腺炎；临床；手术切除

慢性胰腺炎是由于多种原因所致的胰腺弥漫性或限局性炎症。山于炎症持续小断地发展，导致胰腺发生了一系列复杂、不可逆的损害，并在临床上表现出内、外分泌功能进行性哀退及各种临床症状。

1诊断

1.1症状腹痛、消瘦、糖尿、脂肪痢称作慢性胰腺炎的“四主症”。

1.1.1腹痛：反复发作，逐渐加重，间歇期变短，最终呈持续性疼痛状态，常有特殊体位，称作“胰腺体位”。晚期由于胰腺组织破坏严重，部分患者疼痛症状可完全消失。诱因：饱食、劳累、饮酒。

1.1.2恶心、呕吐：多为腹痛发作时的伴随症状。如呕吐严重，注意有无消化道梗阻的可能。

1.1.3体重减轻、消瘦。

1.1.4腹泻：为慢性胰腺炎的晚期症状，提示胰腺外分泌腺体破坏达90％以上。常表现为脂肪泻。

1.1.5糖尿病：为晚期症状。

1.1.6黄疸：约20％的患者出现该症状。

1.1.7腹部肿块。

1.1.8恶性变。

1.2辅助检查

1.2.1实验室检查

1.2.1.1血、尿胰酶测定：急性发作时，血、尿淀粉酶升高。血清同工酶、胰蛋白酶、脂肪酶、弹力蛋白酶I可同时升高。晚期，上述酶值下降。

1.2.1.2粪便显微镜检查：可见脂滴和未消化的肌肉纤维。

1.2.1.3尿NBT—PABA试验：正常人PABA回收率为72．9％±6．9％；胰外分泌功能不仝时PABA回收率降至51．4％±11．3％。

1.2.1.4胰泌素试验：旱现胰液分泌减少，碳酸氢盐浓度下降，淀粉酶值低于正常。

1.2.1.5糖耐量试验：约70％的患者糖耐量试验异常，其中50％呈糖尿病曲线。

1.2.1.6促胰酶素一胰泌素联合试验（PZ-Stest）：胰液分泌量减少，最高碳酸氢盐浓度下降，淀粉酶值降低。三项值均出现异常者提示为严重的慢性胰腺炎。

1.2.2影像学检查

1.2.2.1B超检查：胰腺弥漫性或限局性肿大，有时胰腺轮廓不整，与胰腺癌类似；胰腺内部回声不均，可见不均的光点、光斑；胰管扩张；胰腺囊肿：合并胆道梗阻者可见胆管扩张。

1.2.2.2CT／MRI检查：CT显示胰腺增大或缩小、轮廓不规则、胰腺钙化、胰管不规则扩张或胰周胰腺假性囊肿等改变。MRI对慢性胰腺炎的诊断价值与CT相似，但对钙化和结石逊于CT。

1.2.2.3胰胆管影像学检查：是诊断cP的重要依据。轻度cP：胰管侧支扩张／阻塞（超过3个），主胰管正常；中度CP：主胰管狭窄及扩张；重度CP：主胰管阻塞，狭窄，钙化，有假性囊肿形成。胰胆管影像学检查主要方法有：内镜逆行胰胆管造影术（ERCP）和磁共振胰肌管成像术（MRCP）。

1.2.2.4内镜超声（EUS）：对CP的诊断优于腹部B超，诊断敏感性达80％。声像图表现主要有胰实质回声增强、主胰管狭窄或小规则扩张及分支胰管扩张、胰管结石、假性囊肿等。

1.3．诊断标准参考中华医学会消化病学分会慢性胰腺炎诊治指南（2005年，南京）。

在排除胰腺癌的基础上，建议将下述4项作为CP的主要诊断依据：

（1）典型的临床表现（腹痛、胰腺外分泌功能小全症状）。

（2）病理学检查

（3）影像学上有CP的胰胆管改变征象。

（4）实验室检查有胰腺外分泌功能不仝的依据。

（1）为诊断所必须；（2）阳性可确诊；（1）+（3）可基本确诊；（1）+（4）为疑似患者。

2鉴别诊断

需与慢性胰腺炎鉴别的主要疾病有：消化道溃疡、胆道疾病、胰腺肿瘤、肠源性慢性腹泻、肝脏疾病等。

2.1一般治疗：对轻症患者，多数情况下戒酒、控制饮食便可使疼痛减轻或暂时缓解。

2.2止痛药物：使用抗胆碱能药物对轻者可能达到止痛效果，疼痛严重者可用麻醉镇痛药。

2.3抑制胰酶分泌：胰酶制剂替代治疗能缓解或减轻腹痛，生长抑素及其类似物、Hz受体拮抗剂或质予泵抑制剂对减轻腹痛有一定疗效。

2.4抗氧化剂：对于酒精性CP患者，应用抗氧化剂（如维生素A、维生素C、维生素E、硒、甲硫氨酸）后可缓解疼痛。

2.5对于疼痛顽固剧烈，药物治疗无效者，可在CT、EUS引导下作腹腔神经丛阻滞治疗，对并有胰管狭窄、胰管结石，可在内镜下做相应治疗。

2.6如上述方法无效时，应考虑手术治疗。

3内镜治疗CP的内镜治疗主要用于胰管减压，以缓解胰性疼痛，提高生活质量。有胰管结石者可切开取石；并发胰腺假性囊肿者可作内镜下引流术或胰管支架置入。

4外科治疗

4.1慢性胰腺炎的于术适应证：①各种治疗难以控制的顽固性腹痛；②合并梗阻性黄疸、胆石病者；③：氲径>5cm的胰腺囊肿、胰腺脓肿、胰瘘；④不能除外癌的诊断；⑤合并十二指肠、结肠梗阻；⑥胰性胸水、腹水；⑦胰源性门脉高压症。

4.2手术方式的选择

4.2.1胰管减压手术

4.2.1.1胰管口成形术，适应证：①合并胆道下端狭窄的胆源性慢性胰腺炎：②胰管口局限性狭窄；③行胰管空肠吻合后，胰头部引流不充分；④胰管口结石嵌顿，经胰腺无法取出。

4.2.1.2胰尾切除、胰腺空肠吻合术（Dural法）：适用于胰体尾胰管扩张者。

4.2.1.3胰尾切除、胰腺空肠内植入吻合术（Puestow—Gillesby法）：适用于胰腺炎性纤维化，胰体萎缩者。

4.2.1.4胰管空肠侧侧吻合术：适用于胰管全程扩张，直径>Smm者。

4.2.1.5胰管胃侧侧吻合术（warren法）。

4.2.1.6体部胰管空肠端侧吻合术。

4.2.1.7保留卜二指肠的胰头切除术（DPPHR）：识别和保留胃卜二指肠动脉的后支以保证十二指肠、胰内胆总管和胰十二指肠楷的血液供应，于门静脉和肠系膜上静脉处切断胰腺颈部，同时切除一小部分沿十二指肠内侧的胰腺组织。该术式与其他术式相比效果更优，疼痛缓解率为80％～85％，并且可维持5年。

4.2.1.8胰头局部切除联合纵向胰H勿吻合术（LR—LPJ术）：该术式不切断胰颈部，保留胰颈部以及胰头后囊。该术式保留胰头后囊和胰颈，避免了胰腺后部静脉丛的问题，降低丁术风险。局部切除的胰头通过胰头尾部剖开的主胰管与Roux—en—Y空肠支吻合，术后无胰瘘发生，术后短期和长期疼痛缓解率与胰十二指肠切除术和DPPHR相当。

4.2.2胰腺切除术，适应证：①胰腺限局性炎症，但胰管无明显扩张或节段性、多发性狭窄；②难与胰癌鉴别的肿块；③与主胰管不相通的局限性、多发性小囊肿：④合并出血的假性囊肿；⑤合并脾肿大、区域性门脉高压症；⑥己行其他手术，术后腹痛持续或复发。

4.2.3对于顽固性腹痛药物治疗无效者，排除药物依赖因素后可考虑行腰胸交感神经切除，胰腺周围神经切断等。

4.2.4并存症的治疗：如胆结石，胆道狭窄，奥迪（0ddi）括约肌狭窄等的治疗。

4.3术前准备

4.3.1增加营养支持，可经鼻置空肠营养管给予肠内营养，给予胰酶替代剂促进肠道营养吸收。

4.3.2纠正贫血．、脱水和电解质紊乱，适量输全血和血浆，以纠正低蛋白山症。

4.3.3术前有黄疸者，应注意保肝治疗，并控制因黄疸导致的凝血机制障碍，有胆道梗阻者，术前胆红素大于16mg／dl者，应先行减黄治疗。

4.3.4有糖尿病或其他并发症者，应给予适当治疗，待症状得到控制后方可于术治疗。

4.3.5麻醉宜采用气管插管静脉复合麻醉或持续硬膜外麻醉。

4.4手术中应注意

4.4.1根据胰腺病变的部位，胰管扩张的程度，选择不同的于术方式。

4.4.2当发现胰腺局限性坚硬病灶时，应进行细针穿刺活检或切取部分组织活检以明确是否恶性病变。

4.4.3对胰管内结石，应彻底清除沉淀物，做到充分减压。

4.4.4行保留一卜二指肠的胰头切除时，应注意保留胃十二指肠动脉的后支以保证十二指肠血供。

4.4.5胰腺残端，胰管边缘的出血，应用细丝线缝合，不能钳夹。

4.4.6手术后均应放置引流物。

4.5术后处理

4.5.1术后3天内给予抗生素预防感染，及时停抗生素，防止肠道菌群紊乱。视于术部位及大小给予胰酶抑制剂和氢离子泵阻断剂等。

4.5.2禁食并胃肠减压，待肠呜音恢复后，拔除胃管，注意每天胃液引流量，防止术后胃排空障碍，如胃液大于500ml，应谨慎拔胃管，必要时行上胃肠造影，观察胃排空情况。

4.5.3术后营养支持，慢性胰腺炎患者因胰酶分泌功能障碍，胃肠道吸收功能差，常常伴有营养小良，因此，术后营养支持非常重要，应视营养状态给予肠内或肠外营养支持。通常行空肠造瘘或经鼻置空肠营养管给予肠内营养支持。

4.5.4术后注意腹腔引流管引流的量，应及时测引流液淀粉酶，观察有无胰瘘发生，不断调整引流管的位置以保持引流通畅，及时拔除引流管，防止逆行感染。

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