急性重度有机磷农药中毒合并呼吸衰竭行早期气管插管

急性重度有机磷农药中毒合并呼吸衰竭行早期气管插管

孙艳仇海兵吴暇

孙艳仇海兵吴暇（江苏省淮安市淮阴医院呼吸科223300）

【中图分类号】R563.8【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2013）31-0014-02

急性重度有机磷农药中毒（Acuteseriousor-gunophosphatepoisoning,ASOPP）是基层内科常见的急危重症，其病情进展迅速，如果抢救不及时或抢救过程中处理不妥，患者会迅速出现肺水肿，急性呼吸衰竭等症状，严重的患者因急性呼吸衰竭死亡[1]。笔者回顾性分析我院2007年5月-2011年5月收治的62例ASOPP患者的临床资料，发现在早期采用气管插管后机械通气配合其他综合抢救措施，患者病死率明显降低，也取得了满意的临床疗效，现将结果报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料2007年5月-2011年5月我院共收治ASOPP患者62例，急诊洗胃前患者临床症状和体征、胆碱酯酶活性检测等指标均符合ASOPP诊断标准[2]，所有患者均有肺水肿、意识模糊、紫绀、氧分压低等急性呼吸衰竭表现。气管插管组34例，男10例、女24例，年龄20-84岁（平均年龄44）岁，中毒农药种类为氧化乐果4例，乐果14例，敌敌畏8例，对硫磷3例，甲胺磷5例。非气管插管组28例，男9例、女19例，年龄16-86岁（平均年龄42）岁，中毒农药种类为氧化乐果3例，乐果9例，敌敌畏10例，对硫磷2例，甲胺磷4例。两组的性别、年龄、中毒农药种类、中毒程度比较差异无统计学意义，具有可比性。

1.2治疗方法

1.2.1ASOPP合并呼吸衰竭的患者，先后或同时出现一个或多个特异性临床表现，如患者出现发绀、多汗、呼吸困难、呼吸节律不齐和严重缓慢节律（呼吸频率≥35次/分或＜12次/分，反常呼吸、叹息样呼吸）、睁眼及吞咽困难、眼球运动障碍、昏迷、血气分析异常（PO2＜70mmHg或PaCO2大于45mmHg）等早期呼吸功能不全的临床表现，均为早期插管指征。气管插管组予呼吸机BIPAP模式。非气管插管组因院前急救医师和值班医师未能或难以实施气道控制技术，仅予氧疗等其他综合措施。

1.2.2两组患者综合治疗措施：①清除体内尚未吸收的毒物，用大量温水彻底洗胃，留置胃管；②解毒治疗，首先用胆碱酯酶复能药氯解磷定注射液2.0g静脉注射Bid，并同时使用阿托品10-20mg静脉注射，间隔10-30min重复使用，直到阿托品化后予阿托品维持，0.5mg静脉注射，间隔30分钟重复使用；③利尿、控制脑水肿；④护胃、维持水电解质平衡、预防感染及对症支持治疗；⑤维持生命体征稳定，有血压下降者应用多巴胺、间羟胺等血管活性药物治疗；⑥非气管插管组5例实施血液灌流治疗，气管插管组8例实施血液灌流治疗。

1.2.3其他治疗：非气管插管组26例在此基础上使用大剂量纳洛酮（0.2mg/kg）和呼吸兴奋剂维持；气管插管组34例均在院前或抢救室早期立即面罩正压给氧以及气管插管，其中10例给予肌松药后完成气管插管，气管插管后使用PHILPSV60型呼吸机行机械通气，采用双相气道正压通气（BIPAP），潮气量6-8ml/kg，呼吸频率12-18次/分，吸气压力14-18cmH2O，PEEP3-5cmH2O，呼吸比为1：1.5-1:2.0，氧浓度40%-60%，通气30min后根据血气分析结果随时调整各参数。高浓度吸氧（＞60%）效果不佳时，应及时调整PEEP或IPAP。

1.3统计学处理

采用SPSS10.0数据包进行分析，率的比较采用χ2检验，计量资料t检验，p＜0.05为差异有统计学意义。

1结果

气管插管组2例、非气管插管组2例中毒患者有治愈前途，但是因患者家属主动放弃治疗，是否存活、好转或死亡未进行随访。10例死亡患者，气管插管组病死率为5%，可能与服药量大、剧毒、院前呼吸暂停有关；非气管插管组病死率为28%，除疾病本身因素外，与未能及时开放气道、死于伴随疾病（如严重心律失常、脑水肿、酸中毒等）有一定关系。所有患者均死于心肺、肾脏、胰腺损害有及休克、脑水肿、多器官功能障碍综合征等。两组的临床资料比较如下：1非气管插管组数28例，放弃治疗2例，病死8例，治愈18例，住院时间16.4±3.4天；2气管插管组数34例，放弃治疗2例，病死2例，治愈24例，住院时间12.3±2.0天。气管插管组住院时间明显少于非气管插管组（P＜0.01）,治愈率显著高于非插管组（P＜0.05）、病死率显著降低（P＜0.05）。

3讨论

ASOPP最重要的死亡因素是呼吸衰竭，以往需要呼吸支持治疗的患者，在不具备呼吸支持治疗条件的情况下，病死率高达50%以上，而在呼吸得到广泛应用的情况下，此类患者病死率则降至9%[3]。因此，大多数学者认为早期气管插管机械通气治疗是抢救呼吸衰竭最关键的措施之一，有助于改善患者预后。

ASOPP伴呼吸衰竭患者成功抢救的关键措施是无论任何原因导致的呼吸衰竭都要尽早及时果断地进行机械通气及开放气道进行气管插管[4,5]，并合理应用抗胆碱能和胆碱酯酶复活药物。早期气管插管也有人称为可预见性插管，气管插管的时机选择是提高抢救ASOPP的患者成功的关键。本文提出的早期插管指征主要在于院前急救与院内抢救时常常以临床表现（如呼吸窘迫，呼吸节律异常，如点头或抽泣样呼吸，呼吸频率异常，如次数＜10次/分为指征）。机械通气可以减轻呼吸机疲劳，降低组织耗氧量，改善低氧血症，阻止毛细血管内液体渗出。同时可患者肺间质压和肺泡内压，提高肺泡的充气量，加强肺泡的有效通气，减轻由于缺氧造成的脑组织损伤和减少肺泡内二氧化碳的潴留，减轻脑水肿和肺水肿的作用，提高患者的抢救成功率。

综上所述，加强急诊医师尤其是基层医院急诊医师的规范化培训，掌握气道控制技术，及时早期或可预见性气管插管机械辅助呼吸（BIPAP），不仅能保持气道通畅、充分供氧。及时纠正低氧血症，预防组织氧耗量，而且能阻断或减轻低氧引起的机体恶性循环并发症如心脏、肺脏、肾脏、胰腺等继发性损害以及休克、脑水肿，甚至可以预防MODS的发生。

因此，在抢救ASOPP患者时，及时建立人工通气并正确使用呼吸机辅助通气，监测好患者生命体征，合理应用阿托品、解磷定等治疗，才能提高抢救成功率，缩短病程，降低病死率。

参考文献

[1]杨志强.机械通气联合血液灌流抢救急性重有机磷农药中毒合并呼吸衰竭[J]中国血液流变学杂志，2006，16（3）：421-422，446.

[2]冯亚民，许冰，崔同军等，盐酸戊乙奎醚抢救急性有机磷农药中毒临床辨析[J].医学与哲学，2006,27（8）:17-19.

[3]秦志强，谢灿茂.常见呼吸系统疾病气管插管机械通气指征[J].新医学，2011，42（7）：421-425.

[4]曹小平,李孟秦.刘世平等.早期气管插管抢救急性有机磷农药中毒合并呼吸衰竭的疗效分析[J].四川医学杂志，2008,29（8）:974-976.

[5]叶任高，陆再英.内科学[M].北京：人民出版社，2004:961-966.