极低出生体重儿合并呼吸窘迫综合症的临床观察与护理

极低出生体重儿合并呼吸窘迫综合症的临床观察与护理

孙东平杨占华

孙东平杨占华(通讯作者)

(淮安市妇幼保健院新生儿科223002)

【中图分类号】R473.72【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2014）20-0107-02

新生儿呼吸窘迫综合征(NRDS)主要发生在早产儿,是由于早产儿肺发育不成熟,缺乏肺泡表面活性物质(PS)而引起。胎龄越小,发病率越高,临床以进行性呼吸困难为主要表现,是造成早产儿死亡的重要原因[1]。极低出生体重儿(VLBW)是指出生体重在1000～1499g之间的早产儿。我院于2008年6月～2011年06月在NICU收治了36例极低出生体重儿合并呼吸窘迫综合症的患儿，现将其护理汇报如下：

1资料与方法

1.1一般资料本组36例，男26例，女10例，出生时间0.2-10ｈ，出生体重在1050ｇ～1499ｇ之间，孕周在26﹢6～30﹢4周。Apgar评分1min(5.4±1.4)分,5min(7.2±1.6)分。生后不久即出现不同程度的发绀、呻吟、呼吸急促、三凹征等临床表现。8例为双胎，12例经转运系统转入，住院时间最短为22ｄ，最长为93ｄ。经X线胸片明确诊断为NRDS，排除吸入性肺炎、气胸及先天性畸形等所致呼吸窘迫的疾病。

1.2治疗方法入院即给予气管插管，洗净气道分泌物后，从气管插管内缓慢注入固尔苏，给药后气囊加压给氧1-2分，有12例给予常规呼吸机，初调参数为PIP20cmH2O，PEEP5cmH2O，RR40次／分，T10.4ｓ，吸气流量8L／分，24例NCPAP，初调参数为氧浓度40％，氧流量8L／分，呼气未正压4-6cmH2O，根据临床症状、体征、血气分析结果，患儿在治疗后症状明显改善逐步调节各参数，平均3天后撤离呼吸机，并给予保暖、抗感染、维持内环境稳定、改善微循环、静脉营养等支持治疗。

1.3观察指标：于治疗后在1h、6h、12h血气分析，测定氧分压、二氧化碳分压等指标。治疗后24h、48h行胸片复查，，全程观察治疗后症状体征及氧饱和度等变化。

2护理

2.1体温管理极低体重儿由于体温中枢发育不全导致体温升降不定，由于体重极低，体表面积相对较大，以及体温中枢调节功能差，体表散热大于产热、汗腺功能不足，易受外界环境等因素影响，故保暖已成为挽救极低体重儿生命的重要内容。因肺表面活性物质合成酶系统对寒冷、缺氧、酸中毒极为敏感，体温＜35℃、pH＜7.25时，肺表面活性物质合成减少。将患儿置于暖箱内，维持体温在36.5～37.2℃，每小时测量1次并记录，以减少耗氧量。

2．2固尔苏（PS）给药的护理患儿置抢救辐射台，保持呼吸道通畅，用药前充分吸痰，气管插管后用无菌注射器吸取已加温至37℃左右的固尔苏(Curosurf，规格为1.5ml内含120mg，由意大利凯配制药公司提供)，将与注射器相接的细硅胶管通过气管插管送至气管下部右主支气管处缓慢注入于仰卧、右侧、左侧、再仰卧体位四个部位各1/4药液，用药时力求药物均匀分布，复苏囊加压呼吸1～3min。在使用PS通过气管插管注入肺部后，双肺啰音会一过性增强。PS滴入肺内后吸收需一定时间，故患儿注药后6h取仰卧位，勿翻身、拍背、吸痰，除有明显的呼吸道阻塞症状，吸痰时间可推迟12～24h后[4]。

2.3气道的管理强调按需吸痰[5]，避免由于频繁吸痰造成气道分泌物增加，气道黏膜损伤和肺内PS数量减少，增加肺部感染机会，加重病情。管道加温湿化，防止痰液痰栓堵塞气道，保持呼吸道通畅是保证机械通气发挥治疗作用的重要条件。机械通气影响气管黏膜纤毛清除功能，分泌物排出不畅，加强湿化，可以防止气道阻塞、肺不张、肺部感染等并发症。密切的监护和精心的护理对取得满意的疗效至关重要，我们要正确判断吸痰时机，选择合适的吸痰管，新生儿一般用6～8#吸痰管（吸痰管外径为气管内导管的1?2），吸引负压<13.3kPa，吸引时一般不超过15s，同时，吸痰时应固定好头部，避免头部摇摆，让新生儿充分吸氧，动作要轻柔。及时翻身拍背，可使痰液松动，减少吸痰次数。另外，每班观察肺部情况，听诊双肺呼吸音因此强调按需吸痰。护士应经常检查并确定气管导管的位置，标记导管位置，记录导管顶端到门齿的距离，翻身吸痰等护理时一定要注意导管位置，防滑落致插入过深或脱出。

2.4预防感染严格执行无菌操作由于PS是直接在气管内给药，必须严格无菌操作，整个操作过程需戴无菌手套、口罩、帽子，使用一次性注射器，吸痰管、呼吸机管道、NCPAP管道、简易呼吸器严格消毒后使用。患儿先天不足机体抵抗力低下，气管插管、吸痰等操作，使感染的机会大大增加，需做好保护性隔离，物品专人专用，定期更换消毒，做灭菌处理。接触患儿前后严格按七步洗手法洗手，暖箱每日清洁消毒一次，早期适当使用抗生素及加强支持治疗，以提高机体的抗病能力。PICC置管，置管期间严格管理避免管道感染，同时减少频繁穿刺造成皮肤损伤与感染，监护时敷贴装置应尽可能小范围，并在皮肤上涂抹防护乳液，以减少与皮肤的接触面积及保护皮肤，且每日更换电极片一次，血氧饱和度探头应每隔2h～3h更换部位1次，防止灼伤皮肤。

2.5严密观察病情患儿属早产儿，病情变化快，呼吸功能发育不完善，因此观察病情十分重要。我们实行一对一的护理，每1h监测记录心率、血压、尿量1次。加强输液管理，配制液体时剂量要绝对精确，如配制<1ml药液时应用1ml注射器，应用输液泵严格控制输液速度，防止发生医源性疾病。

2.6全身营养支持出生第3天后患儿因电解质稳定，即开始给胃肠道外营养液(TPN)，同时开始营养性母乳喂养10ml/(kg?d)，有资料显示，早期予以少量人奶或早产儿配方乳可以促进肠道的发育，给予人奶可降低感染和早产儿视网膜病变的发生率[6]。同时给予无孔奶头吸吮（ＮＮＳ）每天３次，保证胃肠激素有效的分泌。患儿出生胎龄均≤32周，吸吮能力差，消化系统发育不成熟，故给予鼻饲，每2h1次，从低浓度微量喂养开始，逐渐过渡到正常喂养，即先用1∶1(牛奶∶水)的稀释奶2～3ml，每2h1次，根据喂养耐受程度。逐渐增加浓度和量，过渡到4∶1(牛奶∶水)的稀释奶10～20ml，每2～3h1次。每次喂奶后30min内给予头高足低卧位，且保持头背在一条直线上，避免颈部过度延伸和屈曲，保持呼吸道通畅[7]。

2.7发育支持护理：极低体重儿的各器官发育不成熟，护理人员要提供人性化的关怀，使他们未成熟的器官在子宫外环境中继续发育，以减少合并症。

2.7.1建立一个类似于子宫的环境：光线适宜在严密监护下选择适当时段降低光源刺激，如晚间可使用较暗的壁灯，以促进其发展日夜作息规律，或在患儿的暖箱外面遮盖毯子，以减少光线刺激，降低视网膜病变机会;减少噪音，各种仪器远离患儿，医护人员避免在床边交谈，操作轻拿稳放，避免发出“砰砰”响声，避免在室内放音乐等，这对急性期患儿不利，因可增加颅内压，使SaO2下降，刺激屏气发生的机会，不利生长等，72h内避免进行有影响的侵袭性检查。

2.7.2集中性护理极低出生体重儿中枢神经系统发育不成熟，仓促或突然的接触会使其产生惊吓表现，徒增能量消耗。护士在进行各项治疗护理操作时应集中进行，动作轻柔、缓慢平稳，以轻巧操作为原则，治疗护理前后给予安抚动作(轻柔唤醒或触摸患儿)，比如在测量生命体征时、鼻饲时、更换体位时及进行侵入性治疗时，以促进安全感。

2.7.3促进生长发育患儿病情平稳后，进行新生儿抚触，3次/d，10min/次，同时给患儿听音乐，并温柔的与他们交谈。

3结果

患儿平稳度过肺功能不全期,逐渐形成健全的呼吸功能。实施非营养吸吮、营养性母乳喂养、持续胃管营养与TPN相结合,保证了体重稳步增长,同时避免发生新生儿坏死性小肠炎。维持正常体温,严格执行消毒隔离制度预防感染。新生儿早期综合干预促进了其生长发育。以上都是提高极低出生质体重儿成活率的重要措施。

4讨论

NRDS发病率与胎龄成反比，胎龄36周者仅5%，32周者为25%，28周者达70%，24周者超过80%[2]。根据国内外大量的随机对照研究显示,PS治疗能明显改善NRDS的缺氧状况,改善血气变化和降低呼吸机参数[3],经PS治疗后NRDS的病死率从以前的40%～50%降低到20%以下。在PS治疗NRDS的过程中,作为护理人员积极做好充分的用药前准备、密切的用药中配合以及科学规范的用药后护理,对于抢救成功率起到了关键性作用。

早产极低出生体重儿即使产前使用皮质激素但发生RDS的机率很高死亡率高［8］。早期应用PS治疗可以明显提高救治的成功率，对提高生存质量有非常重要的意义。对于RDS发病风险高的早产儿进行PS预防性治疗，有助于初始段的肺内气体交换，改善肺表面活性物质在气-液界面的分布，减轻气压伤，减少血清蛋白从肺毛细血管的渗出。PS经气道内滴入能替代性弥补内源性表面活性物质的缺乏，降低肺泡表面张力，防止肺泡萎陷，维持肺顺应性，维持肺泡毛细血管间液体平衡，防止肺水肿，参与呼吸道免疫调节及防御机制，还能促进肺液清除，保护肺泡上皮细胞等作用。应用固尔苏的过程中，有报道仰卧位不变换体位给予PS治疗NRDS临床效果好[9]，但是严格规范、熟练操作是提高抢救成功率的关键。护士必须熟练掌握各种相关的护理操作技术，熟练掌握氧疗方法、CPAP、呼吸机的应用、各种参数的设置、相关并发症的预防。积极配合好医生，加强气道管理，严格无菌操作，监测生命体征，维持心血管功能及内环境平衡，是预防和减少并发症、使固尔苏发挥最好效应的保证。实验证实，经气管插管的常规机械通气(CMV)不可避免地产生容量伤和气压伤。这一通气方式极易对本来就存在肺泡萎陷的RDS患儿造成呼吸机所致肺损伤(VILI)。而肺泡上皮细胞和毛细血管内皮细胞损伤导致渗出增多，有利于细菌的迁移和繁殖，加上有创的机械通气对气道的损伤，都容易引起呼吸机相关肺炎(VAP)。也有报道高频通气治疗早产极低出生体重儿呼吸窘迫综合症比常频通气使用效果更好，可以减少支气管肺发育不良的发生，对于神经系统的发育更好［10］。对于早产极低出生体重儿护理有许多问题有待于我们进一步探讨。另外，强调综合治疗，应用循证护理确定最佳的护理方案，重视早期干预，减少并发症，缩短住院时间，促进患儿智能发育，提高生存质量。但由于PS价格昂贵，在基层医院或欠发达地区难以推广。近年来国内众多学者主张应用沐舒坦替代治疗，但在实践中发现疗效并不尽如人意。如何找到更经济、更有效的替代药物，仍是我国医学工作者需要努力的方向之一[11]。

参考文献

[1]邵肖梅，叶鸿瑁，丘小汕.实用新生儿学[M].第4版.北京：人民卫生出版社，2011.395～396

[2]王春香.肺表面活性物质治疗早产儿呼吸窘迫综合征的疗效观察及护理[J].临床肺科杂志，2009，14(8):1106.

[3]蹇常娥，姜玲.肺表面活性物质新法给药方式的效果观察[J].中国实用护理杂志，2008，24(2C):36～38

[4]童春晓，陈仙丹，童慧.早产合并剥脱性皮炎的护理[J].中华护理杂志，2009，44(6):572-573.

[5]赵奕怀.固尔苏对肺透明膜病早产儿呼吸机治疗条件影响的观察[J].中国妇幼保健,2007,22(6):746-747.

[6]FehlmannE，TapiaJL，FernándezR，BancalariA，FabresJ，D'ApremontI，García-ZatteraMJ，GrandiC，CerianiCernadasJM;GrupoColaborativoNeocosur.Impactofrespiratorydistresssyndromeinverylowbirthweightinfants:amulticenterSouth-Americanstudy.［J］ArchArgentPediatr.2010Oct;108(5):393-400

[7]沈晓明,王卫平.儿科学[M].第7版.北京:人民卫生出社,2008:110-113.

[8]胡岩，徐晓燕，等不同体位气管内注入固尔苏治疗新生儿呼吸窘迫综合征疗效观察[J].中国误诊学杂志2009.1（9）:39-40

[9]CoolsF，Henderson-SmartDJ，OffringaM，AskieLM.Electivehighfrequencyoscillatoryventilationversusconventionalventilationforacutepulmonarydysfunctioninpreterminfants.［J］CochraneDatabaseSystRev.2009Jul8;(3):CD000104.

[10]魏强.大剂量盐酸氨溴索联合可变流量鼻罩持续气道正压通气治疗早产儿肺透明膜病的临床应用[J].哈尔滨医科大学学报，2008，9(7):45.