蛛网膜下腔出血10例误诊分析

蛛网膜下腔出血10例误诊分析

陈海红

陈海红（内蒙古乌海市樱花医院外三科内蒙古乌海016035）

【中图分类号】R743.35【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2013）16-0418-01

蛛网膜下腔出血是一种临床常见病，且随着近年来生活水平的明显提高亦逐渐成为一种多发病。现将近年来临床实际工作中出现的10例误诊病例的经验教训进行分析总结如下。

发病年龄：最小27岁，最大76岁，但年轻者居多。

发病性别：男女无显著差别，女性患者略多于男性。

临床表现：多为突然起病，发病前多与饮食、情绪无正相关，既往无明确的心脑血管病史和类似病史，首发表现为呕吐、恶心，发病初期均未伴有剧烈头痛，且检查也无脑膜刺激征，颅脑CT提示：轴位平扫未现明显异常。经治疗病情不见好转，反而出现逐渐加重的头痛、意识不清、颈部抵抗、肢体瘫痪等症状，脑膜刺激征阳性，腰穿为血性脑脊液后才诊断为蛛网膜下腔出血。

误诊病历：例1：76岁女性患者，突然起病，表现呕吐、恶心，但无剧烈头痛，检查也无脑膜刺激征，当时诊断为急性胃肠炎。

例2：49岁男性患者，突然头痛、恶心、呕吐，继之意识不清，左侧肢体瘫痪，颈部有抵抗，腰穿为血性脑脊液，当时诊断为“脑出血”，但于第二日意识转清，1周后肢体瘫痪也逐渐恢复正常。如果为脑实质出血引起的瘫痪不会恢复如此，且多留有明显的后遗症。

例3:36岁女性患者，有有机磷农药接触未洗手吃饭史，饭后突然发病，头痛、恶心、呕吐、出汗，按药物中毒处理。

例4:52岁男性患者，在发病前有不洁饮食史，突然发病，头痛、呕吐、恶心，伴腹胀、腹泻，诊断为“急性胃肠炎”。

例5:27岁男性患者，在一次与人发生争执后突感眩晕、恶心、呕吐，不敢睁眼，伴有耳鸣，检查有水平性震颤，误诊为美尼尔氏综合症。

例6:26岁女性患者，有癔病史，发病时有头痛、哭笑无常、任性等症状，没有脑膜刺激征，发病前有精神创伤，故诊断为“癔病”。

例7:31岁男性患者，起病时表现有头痛、呕吐、发热，检查有脑膜刺激征，主诉几年前有结核性脑膜炎，考虑复发，经抗结核治疗2周无效。

例8:53岁女性患者，起病急，发病前有“上感”史，临床表现除头痛外，还有突出的精神症状，查体双侧的锥体束征阳性，无脑膜刺激征，颅脑CT显示双侧半球弥散性损害，患者家属不同意腰穿，根据有突出的精神症状、弥漫性脑损害，诊断为“散发性脑炎”，但治疗效果不明显，且病情逐渐加重以至昏迷。

例9:58岁女性患者，急性起病，有头痛、恶心呕吐，因发病时尿糖3+、血糖11.1mmml/L，误诊为“糖尿病”，但患者无糖尿病史，且脑膜刺激征逐渐明显，作腰穿发现血性脑脊液后诊断为蛛网膜下腔出血，治疗过程中未用降糖药，3天后尿常规正常，血糖也恢复正常。随访1个月未再发现尿糖及血糖正常。

例10:34岁女性患者，发病时有头痛、恶心、频繁呕吐，3天后查尿蛋白3+，血尿素氮16.9mmol/L，二氧化碳结合力14.8mmol/L，误诊为“慢性肾炎”、“尿毒症”，后因脑膜刺激征明显行腰穿发现血性脑脊液诊断为本病，治疗后复查血液生化、尿常规均恢复正常。

误诊分析：一、蛛网膜下腔出血患者伴有植物神经功能紊乱，可能与血液穿透脑实质后侵犯了下丘脑或血管痉挛引起丘脑下部缺血有关。由于少数患者上述症状较为突出，从而忽略了脑部症状以至造成误诊。

二、蛛网膜下腔出血时一般没有肢体瘫痪，但如有血管痉挛或局部水肿较重时也可出现肢体瘫痪，极易与脑实质内出现混淆。

三、部分患者有“神经性头痛”史、“癔病”史。神经性头痛患者头痛可以很剧烈，并伴有呕吐，但此种病人无脑膜刺激征。癔病患者可经常有头痛、头胀等，发病时多无呕吐。如果只重视病史，忽略发病时的体征检查，就很容易造成误诊。

四、脑膜刺激征是蛛网膜下腔出血特征性的症状，一般在发病的第二天开始，其强度取决于病因及出血量、部位、范围和个体的特异性。值得注意的是约有1/3-1/4患者不出现脑膜刺激征或出现很晚。另外60岁以上的老年人脑膜刺激征、头痛及呕吐常不明显，有时只表现头晕。所以对待老年人，有眩晕或意识障碍者应引起注意。

五、蛛网膜下腔出血的症状和体征与脑膜炎有许多相似之处；不典型的蛛网膜下腔出血同时伴有低热或结核病史者，临床上很难与脑膜炎区别；散发性脑炎患者脑脊液多数正常或白细胞轻度增高，一般作腰穿后即可与本病鉴别。

六、部分患者发病期间出现各种内科情况，蛛网膜下腔出血的患者中25.9%可表现一时性血糖增高，并且有尿糖，一般在2～21天血糖恢复正常，糖尿消失。本病患者73.3%可有一过性蛋白尿同时可有氮质血症。除了尿糖及蛋白尿外还可以有胃肠道出血，水电解质紊乱，内分泌失调等，令床上若偏重了个别内脏或系统的症状，体征及有关的化验改变，就会造成误诊。

综上所述，对于蛛网膜下腔出血应注意：(1)均匀一致血性脑脊液为主要的诊断依据。(2)对头痛患者治疗效果不佳时，不管有没有脑膜刺激征，都要及时想到本病的可能性，特别是对老年患者。(3)对蛛网膜下腔出血可引起的其他非特异性的临床改变应当熟知，以便与能发生类似改变的其他疾病进行鉴别。(4)详细地了解病史，辩证地看待临床资料。