45例老年肺结核的临床分析

45例老年肺结核的临床分析

贺勇周美凤郑从芳

贺勇周美凤郑从芳

（耒阳市中医医院肝肺脾胃科421800）

【中图分类号】R521【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2014）17-0137-02

老年肺结核主要指60岁以上的肺结核患者；也包括60岁以前所患的肺结核未治愈而延续60岁以后。

随着抗生素、糖皮质激素的广泛应用、HIV感染的流行，多重耐药结核分枝杆菌感染的增多，老年肺结核的患病率逐年增高。其临床表现，胸部X线形态的多样化，易导致漏诊、误诊。本人就45例老年肺结核的诊治情况进行回顾分析，现报告如下：

1、资料与方法

1.1一般资料收集2004年-2013年本院45例老年肺结核。既往有肺结核病史18例，本次复发，属于复治性肺结核，其中菌阳肺结核10例，菌阴肺结核35例，男性28例，女性17例，年龄60-88岁。合并2型糖尿病25例，合并肝炎8例，合并矽肺15例，合并慢阻肺20例，合并冠心病13例，合并艾滋病2例。

1.2诊断方法典型的肺结核临床症状和影像学改变及变痰涂片，痰培养阳性、临床可排除其他非结核性肺部疾患，抗结核治疗有效。

1.3治疗

1.3.1一般治疗营养疗法、高蛋白、高营养、高维生素饮食，适当使用免疫增强剂。

1.3.2病因治疗老年肺结核的治疗：应遵循、早期、联名、适量、规律、全程的原则长期达到杀灭结核分枝杆菌和病灶治愈的目的，老年患者肝肾功能衰退，对药物的耐受性差，药量则按成人剂量的给二分之一或三分之二给药。初治化疗方案可采用2HRE/4HR，或2HRZ/4HR或9HRE方案。可以用利福喷丁代替利福平，对氨基水杨酸异肼烟代替异烟肼，左氧氟沙星代替吡嗪酰胺。

复治化疗方案可采用2HRSE/6HRE，链霉素有肾毒性和耳毒性，对听力障碍或肾功能减退的患者均应禁用。

而药肺结核（MOR-TB）的治疗方案对于有明确药效结果的而药患者可根据既往用药史及药效结果，至少含有3-4种未选用过的敏感药物。总共4-5种药物的治疗方案。方案中可能包括卷曲霉素、阿米卡星、丙硫异烟肼及三代氟喹诺酮药物，用药期间要严密监测药物的不良反应，及时复查肝肾功能，总疗程18-21个月。

1.3.3中医中药治疗原则补虚培元、滋阴养肺、抗病杀虫，常用中成药物，肺泰胶囊、结核丸、芪甲补阴利肺胶囊。汤剂可选用月华丸、百合固金汤、补天大选丸加减。

1.3.4合并症的治疗

1.3.4.1老年肺结核合并糖尿病的治疗：血糖升高导致患者糖、脂肪、蛋白质代谢紊乱，巨噬细胞和白细胞的吞噬功能受到抵制，机体内环境有利于结核菌的生长，不利于肺结核组织的修复。治疗上必须在控制糖尿病的同时加强抗痨、吡嗪酰胺在酸性的环境下杀菌能力较强，特别适用于老年肺结核合并糖尿病，如无严重不良反应可全程使用，老年肺结核合并糖尿病血管神经，病变时应慎用氨基糖甙类药物和乙胺丁醇，避免加重肾脏和视网膜病变，另应延长治疗时间。

1.3.4.2老年结核合并肝炎的治疗：异烟肼、利福平均有潜在的肝毒性，故用药前和用药过程中应不定期监测肝功能。严重肝损害的发生率为1%，单纯的转氨酶升高，不超过正常值的2-3倍，可继续用抗结核药物，但5-7内应复查肝功能。如果转氨酶继续升高，或首次检查转氨酶超过正常值2-3倍，应停用升酶的抗结核药物，加用护肝、降酶药物，如肝炎严重、肺结核又必须治疗可考虑减量使用2SHE/HE方案，治疗时出现黄疸，无论肉眼黄疸还是实验室黄疸，必须永久停用引起黄疸的药物，黄疸消失后，也不能再次使用。

1.3.4.3老年肺结核合并矽肺的治疗：我市是全国100个重点产煤县之一，很多煤矿工人长期在井下作业，不注意防护，导致我科收治老年肺结核合并矽肺病人逐年增多。他们都是有以下几个特征：1、呼吸困难症状明显，且逐年加重；2、肺组织损害严重；3、治疗效果差。笔者建议Ⅰ、Ⅱ期矽肺应多次查痰，无论痰检是否阳性，都可以酌情以异烟肼300mg，口服6-12月，药物致防和个人作业防护是控制老年肺结核合并矽肺的最有效措施。

2、讨论

随着老年人口的增多，老年肺结核患者呈逐年增多趋势，多数患者起病隐匿，症状不典型常被误诊为慢阻肺或老年性肺炎，长期延误诊断或漏诊，老年肺结核多为复发病例，具有肺部病灶范围广、组织结构破坏多，一般情况差、耐受性差等特点，这给老年肺结核患者的治疗带来困难，治愈率低和病死率高成为结核病控制工作中最棘手的难题。老年肺结核患者往往合并症较多，多数合并糖尿病、呼吸系统疾病、心血管疾病、影像学检查、X线表现不典型、病变范围较广泛，空洞肺气肿多，老年结核性胸膜炎亦有增多趋势，可无发热、血性胸腔积液多，80%合并肺结核。老年人的肝、肾视听功能降低，要慎用链霉素、利福平、乙胺丁醇。本组45例老年肺结核患者不良反应中，肝功能损伤、白细胞减少和胃肠道反应较多，导致抗结核药物使用不规范，影响了老年患者的治疗效果，笔者认为，早发现、早诊断、合理个体化治疗及积极处理合并症是提高老年肺结核治愈率最有效措施。

参考文献

[1]内科学第七版.人卫出版社陆再钟南山英

[2]呼吸内科主治医师660问第2版中国协和医科大学出版社