实现医院电子病历的必要性

实现医院电子病历的必要性

刘瑛李姝叶光

刘瑛李姝叶光（沈阳市骨科医院110044）

【中图分类号】R197.32【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2011)04-0423-02

随着现代医学不断飞速发展，病案管理已成为医院管理工作中不可忽视的重要组成部分。病案管理工作具有很强的科学性、技术性、专业性，并日益走向正规化、标准化。病案是记录医院门诊和住院病人就诊记录、治疗全过程的重要资料，是医院固有医疗活动的主要信息载体，是临床医疗、教学和科研最基础的原始资料，最重要的法律文件，同时也是社会医疗保险的依据基础。医院病案在医院信息中占有极为重要的地位，将成为医学领域的重要部分，但长期以来，纸张是病案信息的唯一载体。随着病案的逐年增多，纸张病案给病案管理工作带来诸多问题。因此，只有加速病案管理的现代化进程，才能使病案信息真正为医院未来的发展服务。

一、医院病案管理现状

1病案包括的内容病案内容来自临床医疗实践，具体、真实、及时、可靠的病案，不仅是宝贵的医疗文件，也对培养医疗人员起着至关重要的作用。包括病人的各种基本信息，入院记录，住院病历，诊断，损伤及中毒外部原因，手术日期名称，麻醉方法，切口，手术医师，有无输血输液情况以及病人住院期间各项费用，化验单，检查报告单等等各种信息。

2手工病案管理存在的问题

随着时间的推移，医院病人的不断累积，医院病案管理的工作量在不断增大，病案查找起来困难，为了存储病案需要不断扩充场地，增加维护费用。同时还要面临自然灾害和人为因素的破坏，手工管理下的病案仅能满足一般性的单个调阅，庞大病案库中的大量医学信息无法得到即时提取利用，造成信息和知识上的极大浪费。

二、医院病案管理的发展方向

今后医院病案的发展方向应是无纸化的电子病历。电子病历是指数字化的病历，它的内容包括纸张病历的所有信息。研究电子病历，不仅包括电子病历本身，也包括电子病历系统。是整个医院以病人为中心的计算机信息化。

现阶段，随着计算机技术的不断成熟和应用成本的不断下降，越来越多的医院开始借助医院HIS系统进行现代化的管理，这就为医院实现电子病历打下了良好的基础。但是医院HIS系统仅仅提供了文本方式的病历，要实现全面意义上的电子病历，还需要医学图像处理系统PACS和医学检验系统LIS系统的全面实现，就意味着大量的资金投入。另外，由于纸张病案是有形的，而电子病历是无形的，虽然它能够以各种有形的形式出现，但想具备法律效力，还需法律认可。

三、如何实现电子病历

1、从政策上确认合法性

通过相关法律的制定，满足病案电子化发展的需要。电子病历从技术上说，存在着修改容易的优点，但这也是它最致命的缺陷。电子病历不同于纸张病历，容易给人便于造假的印象，这可能会直接影响到患者的根本利益。实际上，纸张病历也存在造假的可能性，只不过人们从心理的角度更能接受纸张这个看得见的东西而已。从政策和法律上制定相关的电子病历发展规划和技术要求，规范电子病历的管理制度，打消人们对电子病历的疑惑和不信任，是电子病历发展的基础和条件。

2、从技术上提供可靠性和真实性

在电子病历软件的设计上，首先应该规范各类病历的基本格式，保证以文字、图像等信息形成的原始病案文档的真实性。其次应保证对病案的每一次操作都有详细记录，保留最原始数据的真实性，即便是由于错误操作产生的数据，也应该保留错误操作的信息。

3、从管理模式上保证有效性

参照发达国家的信息管理模式，库在每个地区成立有独立法人资格、有法律监督机制的医院数据管理公司，当一个病人的病案完整传输后，医院对该病案仅有查询、调阅和使用权，而没有修改的权限。

综上所述，电子病历是医院信息系统的发展趋势。电子病历的意义并不仅仅意味要取代纸张病案，更重要的是可以加速病人信息流通，使病人信息随时随处可以得到，提供纸张病案无法提供的服务，从而起到提高工作效率，规范医院医疗管理和控制医疗质量的作用，最终实现病案的数字化、信息化。