1例同期双原发食管癌、直肠癌患者的护理

1例同期双原发食管癌、直肠癌患者的护理

席娇娜郭小花

席娇娜郭小花（第四军医大学西京医院消化一科陕西西安710032）

【关键词】食管癌直肠癌围手术期护理

【中图分类号】R735.1【文献标识码】B【文章编号】1672-5085（2013）48-0236-02

食管癌、直肠癌均是我国消化道最常见的恶性肿瘤，严重威胁人民群众的生命，对于单种消化病肿瘤的护理已日趋规范，但同时罹患两种消化道恶性肿瘤，且二者之间无病理学联系的临床病例较少见，缺乏护理经验。现将我科1例同期双原发食管癌、直肠癌患者围手术期护理报告如下：

1病例介绍

患者王XX，男性，65岁，体重54kg，身高168cm，以“大便带血伴变形，变细6月，加重2月”主诉于2012-10-18入院。诊断为“食管癌，直肠癌”，依据长海痛尺疼痛评分为0分，依据NRS2002营养评分2分。2012-10-15肠镜检查示：直肠癌，结肠多发息肉。病变部位取材病理诊断（2012-10-16，病理号20120417）示：直肠中分化腺癌。2012-10-17上消化道超声内镜检查示：进展期食管癌，不除外淋巴结转移，反流性食管炎，慢性胃炎。病变部位取材病理诊断（2012-10-18，病理号20120417）示鳞状细胞癌。专科检查：肛诊：膝胸位，距肛门约7cm处直肠前壁可触及一不规则环形包块，大小约4×5×4cm，向肠腔内突出，质硬，表面凹凸不平，活动度可，肠腔狭窄，食指能通过，距肛门4cm处左侧壁可触及直径约0.3cm结节状隆起，活动度可，无压痛，退指后指套血染。积极完善各项检查，做好术前相关护理，心理护理，呼吸道管理。于2012-10-25在全麻下行腹腔镜辅助经经胸腹食管癌根治术、食管再造术、颈段食管切除术、颈部淋巴结清扫术、腹腔镜根治性直肠前切除术、乙状结肠息肉切除术。术中出血约200ml，输注悬浮红细胞2U，新鲜血浆230ml。术毕安返病房，经过术后严密观察病情，精心护理，患者恢复良好，于2012-11-07出院。

2护理

2.1术前护理

2.1.1心理护理患者对病情部分了解，在做手术之前，会存在一些紧张和恐惧心理，担心手术是否能成功。与患者沟通较困难，患者使用地方方言不易理解，需要家属翻译，所以，护理人员要耐心向患者解释，介绍与手术相关的知识和手术的准备工作，争取患者的积极配合。需给患者创造一个舒适的住院环境，保持室内环境整洁、安静。发挥家属支持系统的力量，增强患者战胜疾病的信心。

2.1.2戒烟患者有30年吸烟史，约20支/天，术前要求患者戒烟，向患者说明吸烟对本病的危害以及戒烟的必要性，可加快术后今早康复，缩短住院时间，早日回归家庭。

2.1.3术前呼吸道管理(1)教会患者正确有效的咳嗽、咳痰方法：嘱患者取半卧位或坐位，慢慢深吸气后屏气1-2s，采用爆破式咳嗽，使气流快速冲出气道，促进分泌物向上运动，易于咳出，3-4次／d，每次锻炼15-20min；(2)呼吸肌功能的训练：嘱患者深呼吸，取坐位或半卧位，深吸气后屏气1-2s，然后缓慢呼出，15min／次，2-3次/d，；练习吹气球，嘱患者深呼吸后尽量把气球吹大，然后放气，如此反复练习5-10次，3-4次/天；再者就嘱患者爬楼梯，以不觉劳累为宜，必须由家属陪同。

2.1.4肠道准备入院后进食全流质饮食，少量多餐，7-8次/日，术前禁食12小时，禁饮8小时，术前一天及当日给予清洁灌肠。

2.2术后护理

2.2.1术后呼吸道管理患者行食管再造术,制作管状胃并拉入胸腔，使肺扩张受限，易发生呼吸困难，缺氧，并发肺不张、肺炎，甚至呼吸衰竭的因素；且术后疼痛，咳痰无力，需给予护理措施：全麻清醒后取半卧位，严密观察呼吸形态、频率、节律，听诊双肺呼吸音是否清晰；及时给予面罩吸氧5-6L/min，密切监测指脉氧，指脉氧应保持在95%-100%；术后每日盐酸氨溴索注射液雾化吸入3次，每次15-20min，以稀化痰液，帮助祛痰。鼓励患者经常进行深呼吸，并协助患者进行叩背排痰，当用力咳嗽时，可用双手轻轻按压伤口，减轻患者疼痛。每日使用机械排痰仪辅助排痰2次，15min/次，优于人工排痰，对肺部震动频率均匀，能更好的帮助痰液排出。术后患者仍需间断的吹气球以促进肺膨胀。

2.2.2疼痛护理患者手术创面大，术后置8个引流管，尤其是胸腔闭式引流管和肛管引流管，易引不适及疼痛。护士要观察患者的疼痛反应，认真听取患者的诉说，了解疼痛的部位、深度及强度等，依据长海痛尺评分，>3分可使用自控镇痛泵或止痛剂。自控镇痛泵为自动流动麻醉输注泵，每100ml生理盐水+舒芬太尼200ug+地佐辛5mg以1-1.5ml/h持续静脉泵入，向患者及家属讲解自控镇痛泵的使用方法，一般情况下，白天患者需下床活动、翻身、拍背、咳痰和夜间休息时感觉疼痛可按压启动键后追加注入剂量0.3mL／次，镇痛时间10～15min，但锁定时间间隔内，无论按多少次启动键均不能生效，目的在于防止用药过量使用。其优点[1]为血药浓度稳定，镇痛效果确切，安全可靠，副作用小，降低了并发症的发生率，可改善夜间睡眠质量，有利于术后充分配合护理。

2.2.3活动与休息术后鼓励患者早期下床活动，减少肺不张，促进肠蠕动。患者生命体征平稳，术后第1日即可逐渐下床活动，科室有制定的扶患者下床活动流程：检查腹带、引流管是否妥善，协助患者更衣，注意保暖，病号裤不可过长，以免患者在行走时摔倒；扶患者坐床边-站起-床边行走-使用学步车在走廊或大厅活动，整个过程均要询问患者有无不适，若出现头晕、心慌、出汗等症状应立即停止活动，卧床休息，监测生命体征，报告医生及时处理，并给予心理安慰。

2.2.4营养支持患者术后禁食水时间较长，一般10-14天，营养状况低于机体需要量，而营养支持的金标准首选肠内与肠外营养联合的治疗方法[2]。肠外营养由静配中心配制成静脉营养袋进行输注，一般24h内输注完毕；肠内营养宜早期给药[3]，其优点：(1)促进肠蠕动，(2)增进门静脉系统血流，(3)促进肠激素的释放，(4)改善肠粘膜的屏障功能。患者术后第1日给予葡萄糖氯化钠营养管注入，逐渐过渡至肠内营养混悬液、肠内营养粉剂、牛奶，输注过程中应注意：取半卧位，肠内营养液的速度用肠内营养泵控制，80-150ml/h输注，以患者腹部的舒适度为主；温度则使用恒温加热器进行加热，在使用过程中注意包裹恒温器，避免患者烫伤。术后第10日患者经口进食。

2.2.5引流管护理患者术后引流管多，有胃肠减压管、肠内营养管、颈部引流管、胸腔闭式引流管、腹腔引流管、盆腔引流管、肛管引流管、留置导尿管共8个，护理时需注意：（1）引流管均要妥善固定，低于引流管口。胃肠减压保持有效负压，胸腔闭式引流管水封瓶低于引流口60-10cm，欲接近地面；肠内营养管每班交接查看刻度，防止脱出；（2）注意严格无菌操作，操作前后洗手，可使用快速手消剂，引流袋使用的是康乐保公司的抗反流引流袋，7天更换1次，更换前夹闭引流管并正确消毒管口连接处；观察引流管周围皮肤有无红肿、皮肤损伤等，保持引流管周围的皮肤干燥清洁。（3）做好管道双标识，且标识醒目，每根引流管要有不同颜色的标识卡，如胃管用黄色标识卡并记录长度，腹腔引流用红色标识卡；留置导尿管用黄色标识卡等；（4）保持有效引流，检查引流管是否有无打折、扭曲，并定时以离心方向进行挤压；注意观察并记录引流液的颜色、量及性质，监测生命体征，重视患者主诉，如有异常及时报告医生；（5）加强防止导管脱出的宣教，告知患者及家属引流管放置的目的，以及如何预防导管脱落的注意事项，取得患者配合。

2.2.6心理护理

3小结

患者同期双原发食管癌、直肠癌病例特殊，临床上较少见，虽行腹腔镜微创手术，但创伤仍较大，术后的病情观察与精心护理对于患者的恢复十分关键，既预防了术后并发症，又减轻了患者的病痛，使得患者及家属对住院期间的护理工作给予认可，增加了患者康复速度和信心，提高了患者的满意度，同时缩短了住院时间，减少了住院费用，取得了良好的效果。

参考文献

[1]霍金华.食管癌患者疼痛的护理[J].中国医药指南，2012,10(33):320-322.

[2]黎介寿.临床营养支持的发展趋势[J].肠内与肠外营养，2010,17(1):1-4.

[3]史可峰.早期肠内营养用于食管癌根治术106例效果观察[J].中国医药指南,2012,10(32):521-523.