血栓性血小板减少性紫癜的血浆置换治疗

血栓性血小板减少性紫癜的血浆置换治疗

杨晶晶

杨晶晶（广西壮族自治区南溪山医院肾内科广西桂林541000）

【摘要】目的观察血浆置换（PE）治疗血栓性血小板减少性紫癜（TTP）的疗效。方法回顾性分析2例TTP患者的临床特征及实验室资料、血浆置换的疗效。结果2例均有微血管性溶血性贫血(MHA)表现、血小板减少、神经系统症状、肾损害和发热。给予PE、血浆输注（PI）治疗。1例治愈后出院，1例因经济困难好转后出院。结论TTP患者应尽早行PE治疗，以提高缓解率和治愈率

【关键词】血浆置换血浆输注血栓性血小板减少性紫癜

【中图分类号】R554+.6【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2012）34-0064-02

血栓性血小板减少性紫癜（TTP）是一种较少见的弥散性微血管血栓-出血综合征。发病罕见，发病率3.7/百万人。TTP的及时诊断和处理至关重要。临床上多以神经系统症状为主要表现，病情凶险，死亡率高。本文就2012年经血浆置换（PE）治疗的2例TTP患者的诊疗经过分析如下。

1.一般资料

病例1女性，52岁，因“血尿、头痛5天”入院。入院前1周有“感冒”病史，在家自服“头孢类抗生素、去痛散”等药治疗，无明显缓解。既往史无特殊。入院前在门诊查血常规：WBC：6.4×109/L，RBC：2.75×1012/L，Hb：79g/L，PLT：15×109/L，尿常规：隐血（+3），双肾、输尿管、膀胱B超未见异常。入院后查体：T：37.8℃，P：94次/分，R：22次/分，BP：151/95mmHg。神清，急性病容，表情淡漠，对答切题，记忆力、计算力下降，中度贫血貌，全身皮肤粘膜可见散在出血点，巩膜轻度黄染。浅表淋巴结未及明显肿大。心、肺、腹查体未见明显异常。辅查：网织红细胞：2.8%，大便：潜血（+-）。肝功：ALT：16U/L，AST：37U/L,T-BIL:75.9μmol/L，D-BIL：14.3μmol/L，I-BIL：61.6μmol/L。肾功、心肌酶、电解质、DIC全套、自身抗体均无明显异常。腹部B超：胆囊内异常回声，胆汁淤积？肝、脾、胰B超未见异常。胸片：两侧胸腔少量积液。当时诊断考虑：1、急性白血病？2、Evans综合征？予行骨髓、Coombstest等检查进一步协诊。因患者有出血情况，血小板重度减低，入院后申请输单采血小板一人份。输完血小板后不久，患者出现神志异常，精神亢奋，胡言乱语，查体不配合。急查头颅CT未见明显异常。骨髓结果提示：增生活跃，巨核系产板巨核细胞减少，除外急性白血病。上级医师会诊后认为：患者有血小板减少、微血管病性溶血、神经精神症状、肾脏损害和发热，符合TTP的典型五联征。诊断TTP明确。立即予血浆置换（3000ml新鲜冰冻血浆/次）、激素：地塞米松等治疗。血浆置换后2小时，患者神志清楚，神经系统查体未见明显异常，症状好转。第二日复查血常规：WBC：7.6×109/L，RBC：2.85×1012/L，Hb：80g/L，PLT：45×109/L，尿常规未见异常。患者及家属认为病情好转，拒绝再行血浆置换治疗，后期继续予激素以及输新鲜冰冻血浆等治疗。7天后出现左下肢肿胀，血管彩超提示：左股总、大隐、股浅、股深静脉血栓形成，左腘静脉部分血栓形成。诊断左下肢静脉血栓。予尿激酶、低分子肝素钙、华法林等溶栓、抗凝治疗后，症状好转。26天后治愈出院。出院前复查血常规：WBC：6.8×109/L，RBC：3.49×1012/L，Hb：110g/L，PLT：261×109/L。

病例2男性，46岁，因“发热4天，伴全身不适、呕吐半天”入住神经内科。既往曾行阑尾炎手术。发病时在家测体温最高39.5℃，在当地卫生所按“感冒”予静脉点滴抗生素（具体不详）等治疗后，体温可下降，但不久后又上升。在家曾解酱油样尿数次，未重视。病程中伴头痛、恶心、呕吐。在我院急诊科查：血常规：WBC：5.3×109/L，RBC：1.82×1012/L，Hb：52g/L，PLT：79×109/L，肝功：T-BIL:37μmol/L，D-BIL：11.2μmol/L，I-BIL：25.8μmol/L。头颅CT未见异常。急诊科医师经验不足，拟诊“脑膜炎、重症中暑”收住神经内科。入院查体：T：37℃，P：95次/分，R：21次/分，BP：103/74mmHg。神清，急性病容，精神萎靡，重度贫血貌，全身皮肤粘膜可见散在出血点，浅表淋巴结未及明显肿大。心、肺、腹查体未见明显异常。神经系统查体：神志清楚，言语流利，查体合作，Glasgow评分15分（4,6,5），NIHSS评分0分，双侧瞳孔等大正圆，直径3mm，对光反射灵敏，双侧鼻唇沟对称，伸舌不偏，四肢肌力、肌张力正常，双侧指鼻及跟膝胫试验稳准，脑膜刺激征阴性。入院后经血液科会诊，患者有血小板减少；重度贫血，解酱油样尿，间接胆红素升高，网织红细胞：3.5%，升高明显，提示急性溶血性贫血；头痛，精神萎靡，有神经系统症状；尿常规：潜血（+3），尿蛋白（+3），提示肾功损害；病程中有发热。诊断TTP明确，转入血液科治疗。转科后查血小板已下降至5×109/L，立即予血浆置换治疗共5次，同时输新鲜冰冻血浆、洗涤红细胞等治疗。治疗过程中，患者血小板曾上升至50×109/L，血色素曾上升至70g/L，但病情反复，仍有发热、头痛，血小板最低下降至6×109/L。后患者及家属诉经济困难，拒绝行血浆置换治疗，改用甲强龙0.5g/日冲击治疗3天，复查血常规：WBC：5.7×109/L，Hb：69g/L，PLT：31×109/L。最后因经济困难，住院17天后自动出院。

2.讨论

血栓性血小板减少性紫癜（TTP）临床上比较少见。主要以血小板减少性紫癜、微血管病性溶血、神经精神症状、肾脏损害和发热典型五联征表现为特征。TTP可分为遗传性TTP和获得性TTP。在此主要讨论获得性TTP。多数获得性TTP病因目前并不明确，少数继发于妊娠、药物、自身免疫性疾病、严重感染等。本文2例患者发病前均在外院按“感冒”予药物治疗，发病不除外与感染或药物所致有关。

2.1病因与发病机制：目前已经证实TTP患者血管性血友病因子（vonWillebrand因子，vWF）裂解蛋白酶（vWF-CP）缺乏或活性降低，从而造成因血管内皮细胞损害释出的超大分子vWF（UL-vWF）得不到裂解而增多，聚集的UL-vWF又促进血小板粘附与聚集，在微血管内形成血小板血栓，血小板消耗性减少，继发出血以及溶血和微血管闭塞，从而导致受累组织器官损伤或功能障碍（临床上以神经系统和肾脏多见）。[1]本文2例患者因我院条件限制，未能行血管性血友病因子裂解蛋白酶活性分析检查。

2.2临床表现：TTP可发生于任何年龄，多为15～50岁，女性多见。出血和神经精神症状为该病常见的表现。出血常以皮肤粘膜和视网膜出血为主，严重者可发生内脏及颅内出血。神经精神症状可表现为头痛，意识紊乱、淡漠、失语、惊厥、视力障碍、谵妄和偏瘫等，变化多端。微血管病性溶血表现为皮肤、巩膜黄染，尿色加深。肾脏损害表现为蛋白尿、血尿和不同程度的肾功能损害。发热见于半数患者。需注意：并非所有患者均具有五联征。

2.3实验室检查

2.3.1血象：可有不同程度贫血，网织红细胞升高，破碎红细胞大于2%，血小板低于50×109/L。本文2例患者分别为中度、重度贫血，网织红细胞均升高，血小板最低为5×109/L。

2.3.2溶血检查：可见结合珠蛋白降低，血清胆红素升高，LDH升高，血红蛋白尿等血管内溶血表现。本文2例患者间接胆红素均升高。

2.3.3出凝血检查：出血时间延长，血块退缩不良，束臂试验阳性。一般无典型DIC实验室改变。本文2例患者DIC全套基本正常。

2.3.4血管性血友病因子裂解蛋白酶活性分析：vWF多聚体分析发现UL-vWF、vWF-CP活性减低均有助于诊断。此项检查因条件限制，我国大多数医院均无法开展，北京协和医院可化验，有条件应送检化验。

2.4治疗：血浆置换（PE）仍然为首选治疗。其主要治疗机制是清除vWF聚合体和免疫复合物，并补充vWF-CP。由于TTP病情凶险，据统计死亡率超过90%，如能及时行血浆置换治疗，可将死亡率下降至20%以下。[2]临床上并非所有TTP患者均具有五联征，当患者有不明原因的微血管病性溶血和血小板减少、神经精神症状时，应高度怀疑本病，立即开始血浆置换，最好在发病后24小时内开始，以免延误治疗使治疗失败。血浆置换的最佳持续时间目前不明确。经验上推荐在患者取得完全缓解，即神经精神症状正常、血小板、血色素上升后，至少再进行2天的血浆置换。目前对于置换液的选择也有争议，可选择的有冷上清（cryosupernatant）和新鲜冰冻血浆（FFP），哪种疗效更好有待进一步研究。血浆置换治疗花费大，有的患者经济困难无法行血浆置换时，还是需要血浆输注治疗（30ml/kg/d）。但因血浆输注量大，可能会加重心脏负担，有突发心衰的可能，需警惕。肾上腺糖皮质激素和细胞毒药物有免疫抑制作用，不作为TTP的常规治疗，一般用于复发性、难治性及器官移植相关性TTP，常需要联合血浆置换或输注新鲜冰冻血浆，疗效有待进一步评价。[3]本文第2例患者予血浆置换5次后，病情缓解不明显，考虑为难治性TTP，后因经济困难改为使用肾上腺糖皮质激素联合血浆输注治疗。

是否输注血小板一直以来都有争议，由于血小板输注可暂时导致病情恶化，一般不建议输注血小板，除非出现威胁生命安全的出血时才考虑使用。本文第1例患者输注血小板后神经精神症状立即加重，考虑为输血小板后增加血栓形成使病情恶化所致。

参考文献

[1]侯明.血栓性血小板减少性紫癜内科学（第7版），2007，15（3）：651.

[2]杨金瑞，陈方平.威廉姆斯血液病学手册[M].第6版.长沙：湖南科技出版社，2006：350.

[3]TsaiHM,Molecularmechanismsinthromboticthrombocytopenicpurpura.SeminThrombHemost,2004,30(5):549-557.