各种激素对子宫内膜容受性的影响

各种激素对子宫内膜容受性的影响

芶飞飞肖雁冰

芶飞飞肖雁冰（遵义医学院贵州遵义563000）

【中图分类号】R459.1【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2013）03-0338-02

体外受精-胚胎移植(invitrofertilizationandembryotransfer，IVF—ET)，作为治疗不孕症的主要手段之-，自19世纪70年代以来，虽然临床妊娠率达40%-60%，但胚胎着床率低，仅为20%-30%，分析其原因，可能与子宫内膜容受性不良有关。仅为20%-30%，分析其原因，可能与子宫内膜的容受性不良有很大的关系。胚胎的成功着床是多方面因素综合作用的结果，其中，良好的子宫内膜容受性是不可或缺的因素之-，若能采用-些方法，使子宫内膜的容受性提高，将有可能大大提高试管婴儿的成功率。在目前的辅助生殖技术中，促排卵药物如：氯米芬、尿促性素、促卵泡素、促性腺激素释放激素激动剂等对于排卵问题引起的不孕治疗效果显著，然而，却可能影响子宫内膜发育，导致子宫内膜发育迟缓，子宫内膜的发育与胚胎发育不同步，流产率明显增加。因此，对于子宫内膜容受性方面的研究显得尤为必要，刻不容缓，就目前的研究状况而言，我们了解到某些激素类药物，如：雌孕激素、生长激素、促性腺激素释放激素激动剂(GnRHa)可以改善子宫内膜的容受性，从而提高临床妊娠率，故现就各种不同激素对子宫内膜容受性的影响，概述如下：

1、子宫内膜容受性的评价

子宫内膜容受性，顾名思义，是指子宫内膜对于即将植入其中的胚胎的容纳和接受的能力，在时间和空间方面都受到严格的限制，它涵盖了从胚胎的粘附到植入子宫内膜的特定的过程，对于子宫内膜容受性的评价，我们可以从子宫内膜的形态学、超声学、分子生物学等方面对其进行判定。

1.1形态学评价

子宫内膜上皮主要由在整个月经周期受各种激素影响较小的纤毛细胞(呈比较恒定的状态)和在黄体期变化较明显的微绒毛细胞构成，微绒毛细胞-开始是在细胞的表面形成小的突起，然后逐渐增大，最后失去微绒毛而形成胞饮突[1]，其出现就标志着子宫内膜的最佳容受期。胞饮突出现的时间-般是在正常月经周期的第20～21天，这-时期恰好与胚囊着床的时期相-致。发育成熟的胞饮突仅持续24-48h。充分发育的胞饮突被认为是子宫内膜容受性良好的超微结构性标记。NikasG等研究表明，胞饮突是否丰富与临床妊娠率有密切关系：胞饮突缺乏的患者，胚胎植入后着床反复失败，然而胞饮突越丰富的患者，临床妊娠率越高[2]。连续扫描电子显微镜的研究观察发现：正常月经周期和COH周期子宫内膜均有发育完全的胞饮突出现，但出现的时间不同。在COH周期，充分发育的胞饮突出现在月经周期的第18-19天(平均d19.3+-1.1)，和正常月经周期(平均d21.0+-0.8)相比较，提前了1-2天。COH周期中胞饮突的提前出现可能是因为控制性超排卵对子宫内膜超微结构产生了影响，使胞饮突提前萎缩，子宫内膜着床窗向前移动，从而导致了胚胎发育和内膜发育的不同步，种植窗较早开放，使周期的着床率降低。胞饮突作为子宫内膜容受性的形态学标志，在临床上可为胚胎移植提供重要线索，预计胚胎移植的时间。胞饮突的检测对反复IVF—ET失败的妇女有极其重要的临床价值，通过治疗改善子宫内膜容受性，可望人人地提高试管婴儿的成功率[2]。

1.2超声学评价

1.2.1子宫内膜厚度

在正常的月经周期中，随着卵泡的发育及体内激素水平的变化，子宫内膜呈周期性生长。排卵前，随着卵泡发育成熟，子宫内膜厚度可达8～13mm[4]。超声测量子宫内膜厚度是较易测得的超声学指标，在-定程度上反应了子宫内膜的生长发育情况，适宜厚度的子宫内膜是胚胎顺利着床的必要条件。近年来，关于子宫内膜厚度对子宫内膜容受性的影响，观点不一[3]。有不少学者认为，子宫内膜厚度与子宫内膜容受性有关，当围排卵期内膜厚度小于某-数值时，妊娠的可能性为零，该临界值文献报道差异较大，为5-8mm不等，有不少学者报道认为，妊娠所需子宫内膜厚度不少于7mm。而内膜适宜着床的厚度经Isaacs等采用相关工作特征曲线分析，最佳范围是9-11mm，内膜过薄或过厚均对着床不利。虽然对子宫内膜厚度是否影响子宫内膜容受性这-观点存在争议，监测子宫内膜厚度不能对妊娠结局做出可靠的预测，但对内膜过薄者可应用药物改善或稍推迟注射HCG时间，使内膜进-步增厚，有利于指导临床，提高妊娠率[4]。

1.2.2子宫内膜类型

Gonen等按阴道超声子宫内膜形态学判断标准将内膜形态分为A、B、C型。A型典型三线型，外层和中央为强回声线，外层与子宫腔中线之问为低回声区或暗区。B型，均-的中等强度回声型子宫腔的强回声中线断续不清。C型，均质强回声，无宫腔中线回声。李红、刚春玲等研究了66例接受治疗并自然妊娠的患者，监测其子宫内膜厚度及形态，研究显示，子宫内膜形态为A型的不孕症患者自然妊娠率最高，B型次之，c型最低。不同子宫内膜类型的妊娠率之间有统计学差异，两两比较后A型妊娠率高于C型，差异有统计学意义，A型妊娠率有高于B型的趋势，但差异无统计学意义，B型与C型妊娠率无统计学差异。除了子宫内膜厚度和类型评估内膜容受性外，近年国内外学者就子宫内膜容积、子宫动脉血流参数、子宫内膜及内膜下血流能否成为评估子宫内膜容受性的新参数做了相关研究，结论不一。

1.3相关因子

子宫内膜容受性的形成除雌、孕激素外，还需要多种分子参与调节，包括白血病抑制因子(LIF)、表皮生长因子(EGF)、血管内皮生长因子(VEGF)、胰岛素样生长因子(IGF)等。子宫局部分泌的细胞因子能调控胚胎着床的各个环节，参与子宫内膜容受性的调节，各个因子的表达及相互调节是正常妊娠的关键所在。白血病抑制因子(LIF)可上调整合素B的表达，促进胚胎的粘附及着床，围着床期表达LIF是判断内膜对胚泡是否具有接受性或胚泡能否着床的主要标志之-，是胚胎正常发育的关键因子，同时也是着床启动调节因子。表皮生长因子(EGF)是-类连接特殊受体的蛋白质，有细胞分化和增殖作用。VEGF调控内膜血管的发生，大量研究也证实，种植窗期VEGF的高表达将利于胚胎着床及早期绒毛血管的形成，提高内膜的容受性。近年来研究发现，人类子宫具有完整的IGF系统，与内膜的周期性变化、容受性、胚胎的种植和发育密切相关。IGF-I主要受雌激素调节，促进内膜增生，IGF-Ⅱ主要受孕激素调节，可能与与内膜分化有关，IGFBPs可通过与IGF形成复合物，降低游离IGF浓度，而IGFBPs的水解酶能增加IGF的生物利用度[5]。

2、各种激素对子宫内膜容受性的影响

2.1雌激素及孕激素

子宫内膜在雌孕激素的作用下发生周期性的变化。随着卵泡发育，雌激素水平升高，子宫内膜腺体及间质细胞增生，至增殖期晚期，子宫内膜可增厚至3-5mm。于排卵前，雌激素的分泌达高峰。排卵后，雌激素水平下降，黄体形成，开始分泌雌激素及孕激素，子宫内膜在孕激素的作用下向分泌期转化，螺旋小动脉增生、弯曲，子宫内膜间质水肿、疏松，进-步增厚，分泌期晚期达10mm，为受精卵着床做准备。适宜的雌孕激素有利于胚泡着床，是保持内膜良好容受性和胚胎良好种植潜能的关键因素。

在对去势大鼠的子宫内膜进行研究发现，使用外源性雌激素可使各组子宫内膜均增厚，且当使用时间-定时，子宫内膜厚度与雌激素用量呈正比，当使用激素量-定时，子宫内膜厚度与使用时间呈正比。Levi等对不同COH后35个ICSI—ET周期研究，雌激素在移植后下降幅度越急剧，妊娠率越低。推测雌激素下降可能通过影响IL-1、TNF-a和IFN等而影响子宫内膜容受性，影响胚胎种植率和临床妊娠率。而高水平的雌激素亦可能影响黄体功能，促进分泌早期子宫内膜发展，导致子宫内膜的成熟与胚胎种植不同步。在超促排卵时，雌孕激素水平的变化会影响着床期子宫内膜种植窗相关基因的表达，进而影响子宫内膜容受性。故在黄体期添加小剂量的雌激素可纠正超促排卵时的雌孕激素比例失衡，上调LIF表达，增加子宫内膜容受性，增加移植成功率。

2.2生长激素

生长激素是-种由垂体前叶细胞分泌的调节生长发育的多肽类激素。除了具有促进生长发育、调节体内代谢的作用外，在生殖内分泌领域，也具有重要的作用。它能增加肝脏胰岛素样生长因子-1(IGF-1)的产生，从而促进卵巢卵泡细胞的生长和分化。GH可促进早期卵泡的发生，阻止卵泡的闭锁，加快卵母细胞的成熟，并且增强卵泡对促性腺激素的敏感性，减少卵泡细胞的凋亡，有利于排卵。

2.3GnRHa

GnRHa为促性腺激素释放激素激动剂，可刺激垂体急剧释放促性腺激素，持续7-14天后，垂体细胞表面的GnRH受体减少，对GnRHa的刺激不在敏感，产生降调作用，促性腺激素分泌减少，能有效地防止在使用HCG前出现过早的LH示腺上皮线粒体、内质网和核管系统等亚细胞结构发育不良，影响子宫内膜容受性，影响胚峰，从而避免引起正在发育的卵泡细胞过早成熟、过早闭锁而不能受精，提高卵子质量，降低流产率。

参考文献

[1]王纯正，徐智章主编．超声诊断学[M]．第2版．北京：人民卫生出版社，1999．389．

[2]汤惠茹，李蓉，张青萍，等．阴道B超下子宫内膜形态与试管婴儿成功率的关系[J]．放射学实践，2005，20：265-267

[3]李红，刚春玲等，卵泡直径、子宫内膜厚度及形态与不孕症患者自然妊娠的关系[J].山东医药，2011，51(42):101-102

[4]袁华，李慕军等，阴道超声评估不孕妇女子宫内膜容受性的价值研究[J].现代妇产科进展，2009，18(2):125-128

[5]匡文娟陈夏静等，17p-雌二醇对去势大鼠子宫内膜厚度的影响[J].四川生理科学杂志2011；33(1)：16-18