三级医院急诊科在急性脑血管病的院前急救和转运

三级医院急诊科在急性脑血管病的院前急救和转运

宋伯宁

宋伯宁(南宁市第一人民医院广西南宁530022)

【中图分类号】R743.3【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）4-0181-02

急性脑血管病(acutecerebrovasculardiseoseACVD)包括出血性脑血管病(脑出血、蛛网膜下腔出血)和缺血性脑血管病(脑梗死、脑血栓、短暂性脑缺血发作)，在我国，脑卒中每年发病率为150／10万，死亡率120／10万，为目前是我国城乡居民死亡原因的第一位，包括出血性脑血管病(脑出血、蛛网膜下腔出血)和缺血性脑血管病(脑梗死、脑血栓、短暂性脑缺血发作)。近年来随着对ACVD早期诊断和治疗水平的不断提高，ACVD患者的预后明显改善，病死率降低存活率提高，但仍有很高的致残率。陈志军等[1]认为急性脑血管病患者延迟就诊是患者病死率、致残率的影响因素。特别是在基层医院，受到一些条件的限制，急性脑血管病院前急救和运转不尽如人意。2008年03月至2011年03月，我院对急性脑血管病院前急救和运转流程进行了规范和改良，为患者提供了优化医疗服务，收到较好效果，现报告如下。

1资料与方法

1.1临床资料收集2008年03月至2011年03月我院急救中心院前出珍的急性脑血管病患者388例，出诊半径约6公里，回院后经CT或MPI明确诊断，诊断符合全国第4届脑血管病会议制定的诊断标准[2]。2008年03月-2009年12月救治的190例患者(对照组)由急诊人员进行经验性处置；2010年0l月-2011年03月救治198例患者(实验组)采用规范和改良的院前急救和运转流程；两组患者进行回顾性前后对照。对照组190例，年龄38—87(66.25±14.7)岁，男116例，女74例；出血性ACVD58例，缺血性ACVDl32例，有意识障碍37例。实验组198例，年龄4l～83(65.2l±13.5)岁；男107例，女91例，有意识障碍4l例，出血性ACVD63例，缺血性ACVDl35例。两组患者性别、年龄、疾病类型、病情等方面差异无统计学意义(p>0.05)。

1.2院前急救和运转对照组的院前急救由急诊人员进行经验性处置。重症病人不宜搬动的，以就地治疗为原则。我们根据循证原则查阅了大量文献，制订了规范的院前急救优化流程，并对急诊医生和护士进行了强化培训。

1.2.1改良的院前急救和运转流程

院前诊断：由于院外现场急救时间紧迫，又受到医疗设备及各种条件的限制，因此主要根据病人、家属的主诉、病史及体格检查来迅速做出判断，并及时采取急救措施。院前诊断的具体依据：①患者发病时的一般情况，包括所处状态和发病形式；②病情进展速度的快慢；③主要症状、体征：包括有无头痛、呕吐、意识障碍、偏瘫、失语等；④有无血压突然升高；⑤症状体征不典型的ACVD，应及时送医院进一步确诊。⑥避免误诊，糖尿病低血糖或高渗昏迷、安眠药中毒、青光眼等疾病其临床表现与ACVD相似易导致误诊。通过详细询问病史、仔细查体、全面临床分析可避免。对于糖尿病患者，应在第一时间检测血糖。

1.2.2院外救治要点：急性脑血管病患者特点为年龄大、起病急、病情重、变化快，因此在院外救治时，要采取有效的急救措施：①吸氧；意识障碍者取平卧头侧位，及时清理口腔异物，保持呼吸道畅通(必要时放置口咽通气管)：②快速建立静脉通道：到达现场后迅速建立静脉通道，并根据病情尽早使用脱水剂控制脑水肿；③稳定病人及家属情绪：因发病较突然，病人及家属大多表现急躁等不良情绪，我们应给予解释、安慰，稳定其情绪，使之配合治疗；④调控血压：对血压>220／120mmHg的患者，及时应用降压药物，将血压控制在160／l00mmHg(美国高血压指南JNC7)，降压幅度以不超过15％为宜。

1.2.3关于转运：转运患者时要充分利用我院脑血管病绿色通道，以更好地衔接院内外急救工作，最大限度的挽救病人的生命。对于ACVD特别是脑出血病人，应一边实施现场急救措施，一边与医院相关科室联系做好接诊工作，及时将病人转运到医院继续进行救治。转运时重点要做好以下工作：①病情处理：患者有颅内高压表现(剧烈头痛、呕吐、意识障碍)、脑疝、过高血压时，先紧急处理之后再转运。②知情同意：重症脑血管病患者的病情变化快，转运前要向家属交代病情的危重性，转运的必要性和转运途中可能出现的意外情况，以取得病人家属的理解。③搬运方法：使用担架时要尽量保持患者体位的平稳，上下楼梯时担架保持相对水平或患者头部略高；行走时不要过度颠簸或过度倾斜，保证安全。④病情观察：转运病人的途中要密切监测患者生命体征、意识、瞳孔等变化。⑤提前联系：在到达前先与医院的CT、检验、心电图等有关科室取得联系，便于他们提前作好相应的准备。

1.3观察指标患者到达医院时的情况及急诊医师接诊患者时间。

1.4统计学处理应用SPSS13.0统计软件进行数据处理，计数资料采用秩和检验；以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1两组患者院前急救情况实验组198例患者中，急救人员到达现场时有11例已出现瞳孔散大、呼吸、心跳停止，经心肺复苏术等抢救无效死亡：安全转送入院187例，无因转送而致病情加重或死亡发尘。对照组190例中，急救人员到达现场时有15例已瞳孔散大、呼吸、心跳停止，经心肺复苏术等抢救后无效死亡；转送医院的过程中病情加重12例，死亡4例。两组患者转运结局比较u=2.506，p=0.012，差异有统计学意义。(P<0.05)

2.2两组患者发病至到达医院急诊时间比较u=2.094，p=0.036，差异有统计学意义。(p<0.05)

表1两组患者发病至到达医院急诊时间

发病至医院急诊时间/h例数构成比/%

实验组观察组实验组观察组

＜2642632.3213.68

2～5784739.4024.74

5～5611728.2861.58

3讨论

3.1院前急救和运转与溶栓治疗。有研究表明，脑血管意外是目前院前[3]急救及转运的主要对象。脑血管病各种类型中，缺血性脑血管病占70％～80％[2]，本组患者为68.14％，与报道相似。近年来，国内外的循证医学证据表明，超早期溶栓治疗可使许多急性缺血性卒中患者获益，然而目前溶栓治疗率很低，原因主要被认为是：部分人未意识到脑卒中应纳入急诊医疗的范畴；医院相关人员和设备的缺乏；对溶栓治疗重要性的认识不足等。

因为种种原因，院前延迟时间普遍存在。各个国家都有这方面的报告，2007年Kwon等[4]报告256例急性脑血管病患者院前延迟时间平均为13h，发病3h内到达医院的仅占22％。Lacy等[5]前瞻性调查了10家不同地区、不同规模医院的553例卒中病人，发病至到达急诊时间：<1.5h占32％，<3h占46％，<6h占61％。本研究显示，在以前的经验性处置中，<2h占13.68％，2～5h占24.74％，超过5h的占61.58％。在规范和改良的院前急救和运转流程后，状况有了明显改善。

3.2院前急救和运转与ACVD病人的结局。院前急救是指患者从现场到医院之前就地进行抢救和转运到医院过程中的救治。传统观点认为此类患者不仅不能转送，且强调不搬动，特别是疑有脑水肿，颅压升高者更是绝对禁忌，以就地治疗为原则。阮海林等[6]通过1001例急性脑卒中患者院前急救与转送的总结认为患者在院内、外诊疗条件差别是很大的，抢救效果及患者的预后也就截然不同。我们通过规范急救流程，要求救护人员按规定方案对ACVD病人予以处理，包括病人病史、临床表现及体格检查，以及对于有自主呼吸、舌根后坠、鼾声明显，有不同程度缺氧症状且无呕吐的病人，应用口咽通气道等。从本组资料可以看出，规范的院前急救及改良的流程明显地改善了患者的转运结局及达到医院的时间，争取抢救时间，减轻缺氧造成的损害，降低病人的病死率。院前救治对于脑卒中患者的转归起决定性作用。

3.3院前急救和运转与公众教育。高贵留等[7]报告57.92％急性脑梗死患者不能在发病后5h内到达医院，入院延迟的单变量分析结果为与病人或救助者能识别卒中症状及运送工具关系密切。

近年我国脑卒中发病率不断增高，且有年轻化的趋势[8]。缺血性脑血管病的早期溶栓、支架放置，出血性脑血管病的开颅、微创血肿清除术等治疗措施均需在医院内方能得以实施。提高公众(特别是高危人群)对急性卒中早期就珍、治疗重要性以及合理转运知识的认识是减少卒中致残率和病死率的重要方法，加强对民众的健康教育势在必行。

参考文献

[1]陈志军，林舍贵．急性脑血管病46例院前急救与转送[J]．中国全科医学，200l，6(6)：490．

[2]黄维治，罗祖明．神经病学[M]．第4版．北京：人民卫生出版社，2002．122-155．

[3]阮海林，杨春阳，丁爱国，等．6646例院前急救与转运患者疾病谱研究[J]．中国全科医学杂志，2005，8(20)：1689～1691．

[4]KwonYD，YoonSS，ChangH．Impactofanearlyhospitalarrivalontreatmentoutcomesinacuteischemicstrokepatients[J]．JPrevMedPubHealth，2007，40(2)：130—136．

[5]LacyCR，SuhDC，BuenoM，eta．1Delayinpresentationandevaluationf'oracutestroke：StrokeTimeReaistryforOutcomesKnowledgeandEpidemio1ogy(S．T．R．0．K．E．)[J]．Stroke，2001(32)：63-9．

[6]阮海林，吴华容，卢丹．1001例急性脑卒中患者院前急救与转送[J]．广西医学，200，29(2)：197-198.

[7]高贵留，许金花．威海市急性脑梗死院前延迟的原因分析与对策[J]．中国医院统计，2008，15(3)：205-208.

[8]北京神经病学学术沙龙．2359例青年脑卒中患者危险因素研究．中华流行病学杂志，2003，24(2)：106-108．