宁脑汤治疗出血性中风的临床研究

宁脑汤治疗出血性中风的临床研究

刘远新任勇

刘远新任勇（新疆医科大学附属自治区中医院神经内科830000）

【中图分类号】R743.3【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2010)35-0093-03

【摘要】目的观察宁脑汤对急性出血性中风患者脑水肿的减轻作用及血浆纤维蛋白原和C-反应蛋白影响的临床意义。方法对符合纳入标准的40例急性出血性中风患者随机分为实验组和对照组，比较实验组21例急性出血性中风病人与对照组19例病人的脑水肿、脑血肿的变化及血浆纤维蛋白原和C-反应蛋白含量，及中医症候积分、神经功能缺损评分（NIHSS）等指标在口服宁脑汤后不同时期有无变化。结果与对照组相比，实验组的病人出血后4d血浆纤维蛋白原和C-反应蛋白含量明显低于对照组，第4天、第7天中医症候积分和NIHSS评分低于对照组，第7天脑水肿及血肿大小低于对照组，有统计学意义。结论宁脑汤对急性出血性中风患者的脑水肿有减轻作用，可以减少甘露醇的用量，从而降低了甘露醇的副作用，并且对血浆纤维蛋白原和C-反应蛋白含量变化及病情有影响，故使用宁脑汤有助于改善急性出血性中风患者的预后和疗效。

【关键词】宁脑汤急性出血性中风脑水肿血浆纤维蛋白原C-反应蛋白

脑出血的病死率及致残率很高，而脑出血急性期的救治，特别是急重患者的救治，目前仍是一个薄弱环节，中医药在脱水降低颅内压方面尚无有力的药物和治法，尤其在超急性期（发病6～8小时内）和急性期早期这一非常重要的治疗时间窗，没有肯定的治疗方法和药物。西药脱水剂又存在较大的副作用，如加重脑出血，造成急性肾功能衰竭等[1]。而安宫牛黄丸治疗脑出血存在诸多问题。我们认为出血性中风的发病原因是肝阳暴张，阳化风动，血随气逆，上冲犯脑，充破脑络，血溢脉外，挟痰或挟火而闭阻清窍，更促使气机逆乱，有升无降，神明失用，五脏六腑无所主，导致生命垂危。根据中医此理论制定“降、清、化法”，并据此制定宁脑汤，在发病后早期阶段就快速镇降，截断上逆之气血，阻止病情进一步演变，减轻脑水肿，稳定颅内压从而降低病死率及致残率。而C-反应蛋白[2]和血浆纤维蛋白原[3]在多篇报导中被证实和脑出血发病及预后密切相关，故被选为临床监测宁脑汤疗效的指标。

1.资料与方法

1．1临床资料

选择2005年1月至2006年3月在新疆医科大学附属中医医院神经内科与神经外科的住院患者，对符合中医出血中风病肝阳暴亢风火上扰证型诊断标准（依据中医内科学第六版标准）；急性起病24小时入院者；年龄在35岁以上，85岁以下；脑CT或MRI证实为脑出血；其中男性患者21例，女性患者19例年龄35－85岁，随机分为两组，实验组21例，对照组19例，两组受检对象在入组时年龄、性别、NIHSS评分、中医症候积分、脑水肿情况、颅内血肿量，病程方面比较（P＞0.05）无统计学意义

1.2研究方法

1.2.1实验方法

全部患者均采用常规处理如：吸氧，脱水，抗感染，保持呼吸道通畅，维持水电解质平衡，肠道营养，并应用钙离子拮抗剂，血管紧张素转换酶抑制剂等控制血压。对二组合并糖尿病者均用口服降糖药或应用胰岛素治疗。本课题采用随机、阳性对照、盲法的原则，对所有符合纳入标准的入选病人根据住院号单双分组单号实验组，双号对照组。

1.2.1.1实验组：用宁脑汤口服或鼻饲，100ml，日二次，七天为一疗程。一周后辨证论治改用半夏白术天麻汤、黄连温胆汤等化裁治之。甘露醇用量为西医对照组用量的1/2，约125ml，8～12小时一次，速尿20mg，8～12小时一次，使用方法同西医对照组。

1.2.1.2对照组：单纯使用西药治疗，甘露醇250ml，6～12小时一次，速尿20mg，6～12小时一次与甘露醇交替静注脱水降低颅内压，减轻脑水肿，并加用胞二磷胆碱，脑复素等药。

1.2.2临床观察指标：

1.2.2.1临床症状观察观察患者的神志，瞳孔大小，病理反射，血压，呼吸，中医症候和神经功能缺损等治疗前后临床症状，每天进行记录统计。观察中脏腑病例转经时间。

1.2.2.2CT检查：入院时立即检查及7天复查根据治疗前后脑水肿的程度、血肿大小的变化进行比较分析。脑出血量的测定由CT室专人进行。测定血肿大小参照田氏计算公式计算：V=π/6×长×宽×层面数。脑水肿分级采用吴延林氏方案脑水肿图象分级：A、无脑水肿；B、血肿伴周围低密度影；C、B+脑室受压；D、C+中线移位。

1.2.2.3实验室检测：C-反应蛋白和血浆纤维蛋白原测定：由本医院检验科专人测定。两组病人分别在发病后第1天、第4天于清晨9时空腹卧位取肘静脉血2ml置于-70℃冰箱保存待检，全部标本用同一批试剂盒测定。

1.3计分方法为便于分析和总结病情程度的评估，采用中医症候积分和神经功能缺损评分：按照国家中医药管理局脑病急症科研协作组《中风病诊断疗效评定标准》制定中医症候积分最高分为36分，最低分为0分。神经功能缺损评分：按照美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）最高分31分，最低分0分评分由两位以上主治医师参与评分测定，根据相关文献和病例预调急性脑出血病人入院后第1天、第4天、第7天是临床表现的转折点。

1.4统计学分析计量资料以均数±标准差表示，实验数据经统计软件SPSS分析处理，计量资料应用F检验计数资料用Mann-whitneyu检验来推断实验组与对照组的统计学意义（α=0.05）。

2.结果

实验组与对照组第1天、第4天血浆纤维蛋白原和C-反应蛋白比较（见表1），第一天实验组与对照组血浆纤维蛋白原和C-反应蛋白比较无统计学意义，说明两组均衡可比，第四天实验组与对照组血浆纤维蛋白原和C-反应蛋白比较有统计学意义，说明宁脑汤有降低血浆纤维蛋白原和C-反应蛋白的作用。

表1第1天、第4天血浆纤维蛋白原和C-反应蛋白比较（）

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实验组与对照组入院时，中医症候积分、NIHSS评分无显著性差异但在第4天、第7天有显著性差异（见表2、表3）。说明宁脑汤在改善患者的症状体征改善预后方面也有积极的作用。

表2实验组与对照组第1天、第4天、第7天中医症候积分比较（）

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表3实验组与对照组第1天、第4天、第7天NIHSS评分比较（）

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实验组与对照组第1天脑水肿大小、血肿比较无统计学意义，第7天脑水肿大小、血肿比较有统计学意义（见表4、表5）。说明宁脑汤有减轻脑水肿及促进颅内血肿吸收的作用

表4实验组与对照组第1天和第7天脑水肿大小的变化

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表5实验组与对照组第1天和第7天血肿大小的变化

组别n血肿大小比较

第1天第7天

实验组2111.24±9.334.40±3.42

对照组1914.97±18.027.55±6.76

F值1.8196.288

P值0.1850.017

3.讨论

脑出血后形成的血肿压迫局部使神经功能受损，同时，导致颅内压骤然升高，产生脑水肿及一系列病理生理变化，进而形成脑疝而危及生命。脑出血后造成的脑水肿又是加重颅内压的最主要的因素，《素问调经论》说：“血之与气，并走于上，则为大厥，气返则复生，气不返则死”，我们认为出血性中风的发病原因是肝阳暴张，阳化风动，血随气逆，上冲犯脑，充破脑络，血溢脉外，挟痰或挟火而闭阻清窍，更促使气机逆乱，有升无降，神明失用，五脏六腑无所主，导致生命垂危。这里所指的“气”乃是肝阳之气，是否导致充破脑络而血溢脉外，造成出血性中风，这主要看此上逆之气血的态势，力度，因此，气血上逆，冲破脑络，血瘀痰浊闭阻清窍，是其发病的关键。

因此尽快下降上逆之气血，清化痰瘀，减轻脑水肿对神经细胞的损害，是改善病人症状，体征及预后的关键。“降，清，化法”就是针对这一关键而制定的治疗方法，采用在发病后超早期和早期阶段就快速镇降，截断上逆之气血的方法，阻止病情进一步演变。刘远新主任医师提出出血性中风急性期内科治疗的关键是脱水减轻脑水肿，迅速有效恢复、稳定颅内压。目前对脑出血急性期的治疗，中医药在脱水降低颅内压方面尚无有力的药物和治法，尤其在超急性期（发病6～8小时内）这一非常重要的治疗时间窗，没有肯定的治疗方法和药物，而安宫牛黄丸，活血化瘀剂基本不被肯定，尤其安宫牛黄丸早期使用有动血之虑，而且有上消化道出血者又不能使用。西药脱水剂又存在较大的副作用，如加重脑出血，造成急性肾功能衰竭、电解质紊乱等。而宁脑汤是根据降清化的治疗原则而制定。

宁脑汤组成：

代赭石30g钩藤30g石决明30g全蝎6g

夏枯草30g天竺黄10g胆南星10g炒山栀10g

黄芩10g怀牛膝30g大黄粉3g三七粉3g

方解：代赭石：镇潜降逆、止血平肝，

牛膝：归肝肾之经、引血下行。

羚羊角、钩藤、石决明：平肝熄风。

夏枯草、黄芩、山栀：清热泻火、清肝经之热、散郁结、平肝熄风。

天竺黄、胆南星：清热化痰。

大黄：泻火通腑、行瘀止血。

三七：祛瘀止血。

全蝎：搜风通络。

综观全方，上降下引，使暴张之肝阳，上逆之气血快速下降、下潜，并配以止血化瘀，止血而不留瘀，使离经之血尽早消除，方中的三七粉大黄粉在治疗脑出血化瘀止血的同时，可以防治应激性溃疡及消化道出血。出血性中风危重证病情变化急速，即使发病时无痰热之象，往往在数小时之内就可能出现痰热壅胜，方中黄芩、山栀、天竺黄、胆南星清热泻火，清肝化痰，在痰热未出现或出现之时就截断之共奏降清之功。

现代药理表明钩藤具有扩张外周血管、降压负性肌力及负性频率的作用[4]，王海波等[5]通过实验发现夏枯草总皂苷(PVS)与其降压作用有关,夏枯草还可防止动脉粥样硬化[6]。实验结果证明黄芩甙可明显保护脑组织。黄芩煎剂有解热、镇静作用；黄芩甙有降压、降血脂作用；黄芩甙有解痉、抗氧化、利尿的作用[7]，李学林等通过血液流变学和抗凝血实验，发现怀牛膝具有降低大鼠全血黏度、红细胞压积及红细胞聚积指数的作用，并能延长大鼠凝血酶原时间和血浆复钙时间[8]，怀牛膝具有显著降低血栓长度、湿重、干重的作用；有降低血小板聚积性、改善红细胞变形能力、降低纤维蛋白原水平的作用[9]。现代药理学研究证明蝎毒是全蝎的有效成分，有抗血栓形成，抗凝及促纤溶的作用[10]。山栀子活性成分栀子甙与栀子黄具有清热解毒功效。现代药理表明有抗炎作用[11]，大黄既能降低纤溶酶活性,加速血凝；大黄还能使损伤局部的血管收缩，血管通透性降低，出血时间缩短[12]。又能抑制细胞膜Ｎａ+、Ｋ+、ATP酶活性，提高血浆渗透压，使组织内水分向血管内转移，使血液稀释，血容量增加，有利于解除微循环障碍[13]，三七能扩张脑血管，降低脑血管阻力，增加脑血流量[14]。

疗效分析表明宁脑汤可减轻出血中风脑水肿并部分取代甘露醇使用第7天脑水肿图象分级和对照组相比，采用Mann-whitneyu检验有统计学意义。宁脑汤促进血肿吸收和对照组相比采用F检验有统计学意义，明显改善患者的中医症候和神经功能缺损，降低了致残率，提高了患者的生活质量。对CRP和FIB实验组在第4天和第7天明显低于对照组（F检验），提示宁脑汤可以改善预后。

参考文献

[1]周力，甘露醇引起急性肾功能衰竭国外医学内科学分册，1988，15:44.

[2]杨建华，等.脑出血和C-反应蛋白JClinNeurol，82005，18(4):304.

[3]xiongguangzhong，Preliminarystudyontherelationshipbeteenstrokeandplatelets，FIBandAPTTChinJEmergMed2003，1012(11):760.

[4]黄志新，等.槲寄生钩藤杜仲降压作用及急性毒性的实验研究，中西医结合心脑血管病杂志，2004月2(8):462.

[5]王海波，张芝玉，苏中武.夏枯草总甙对麻醉大鼠急性心肌梗死的保护作用及降压作用[J].中草药，1994，25(6):302-303.

[6]陈鼎祺.夏枯草治疗高血压及防治动脉粥样硬化[J].中医杂志，1999，40(8):453.

[7]刘云波，郭丽华，邱世翠.黄芩体外抑菌作用研究[J].时珍国医国药，2002，13(10):596.

[8]李学林，李威，陈国华，等.牛膝活血作用的实验研究[J].中医研究，1990，3(2):27.

[9]陈可冀.活血化瘀研究与临床[M].中国协合医大?北京医大联合出版社，1993，239.

[10]吴英良，近年我国全蝎有效成分的药理研究及临床应用进展.中医中药，2003，8(3):34.

[11]周昌华，张兴翠，罗健，等.山栀生物性状之间的相关性研究中国中药杂志1997，22(4):208.

[12]陈德伟.生制大黄止血效果比较[J].中药材，1988，11(6):38.

[13]久保道德.大黄止血药理研究[J].药学杂志，1983，103(4):442.

[14]陈北阳，李花，熊艾君，等.三七总皂苷对脑缺血再灌注后海马CA1区损伤的影响[J].湖南中医学院学报，2004，24(4):46.