胆道再手术患者的临床分析

胆道再手术患者的临床分析

杨志伟

杨志伟(黑龙江省医院150000)

【摘要】目的：浅谈胆道在手术患者的临床分析。方法：对我院2012年6月2013年6月收治的36例患者资料进行总结分析。结果：经过我院对患者的精心治疗，35例患者已经完全恢复健康满意出院，1例患者进行转院治疗。结论：对患者进行正确的治疗可以帮助患者早日恢复健康。

【关键词】胆道再手术患者临床分析

【中图分类号】R657.4【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2014）10-0147-02

1临床资料

1.1一般资料：本院收治胆道再手术患者36例，其中男性患者19例，女性患者17例，年龄26岁～47岁。

1.2结果：36例胆道再手术患者经过我院的精心治疗，35例患者已经痊愈出院，1例患者进行转院治疗。

2手术治疗

2.1选择恰当的手术时机再次胆道手术选择恰当的手术时机有助于避免多次胆道手术。

2.1.1胆道损伤患者，根据具体情况选择再手术时机极为重要。如胆漏患者术中放置了引流，没有腹膜炎症状，可继续引流并密切观察腹部体征。术中没有放置引流管，且有腹膜炎症状，以尽早手术为妥。此时最好不要同期完成胆道重建手术，以免盲目操作造成新的、更复杂的胆道损伤。有作者提出先行ERCP胆管引流，若无效则须立即再手术。我们认为这样可能延误手术时机，加重病情。

2.1.2对于梗阻型胆道损伤没有漏胆的患者，选择再手术时机要兼顾局部和全身两方面的因素。损伤后早期手术，肝门部和肝内胆管还没有扩张，胆管壁菲薄，行胆肠吻合操作困难，漏胆率高。手术过迟，会使肝功能受到明显损害，甚至会引起胆汁性肝硬化。一般认为在首次手术后3～4周左右为适宜，等待手术过程中，要积极护肝治疗，维持水电解质平衡。

2.1.3对于胆道损伤修复后的再狭窄，非手术难以解决，诊断明确应尽早手术，以免病情不断进展和复杂化。

2.2选择正确的手术方式术式的选择对避免再次胆道手术至关重要。一些术式沿用传镜的观点，效果颇佳，另一些术式实践证明效果差，逐渐趋于淘汰。

2.2.1肝胆管结石的术式：手术目的是去除病变的肝组织，消除产生结石的根源。为达此目的，设法给结石一条通畅的通道排出肝外，不在肝内存积，就不会出现胆道症状。①肝叶切除。肝胆管结石限于肝的一叶或半肝，则以肝叶或半肝切除为首选，可彻底清除病灶，远期疗效满意。②解除胆道梗阻，清除胆道病灶。肝胆管结石位于多肝叶(左、右两侧肝内)，无法用肝叶切除的方法治愈。应尽量清除肝内病灶，解除胆道梗阻。近年来有一些新技术用于清除肝内肌管结石，如纤维胆道镜联合等离子冲击波肝内胆管碎石、纤维胆道镜联合冲击波液电碎石、纤维胆道镜联合钬激光碎石等，均获得积极的效果。有时肝内胆管结石伴有肝叶和肝段胆管开口的相对狭窄，限于技术和解剖因素无法彻底显露狭窄的胆管，即使清除了肝内病灶，结石的复发率极高。这部分患者仍然是目前胆道外科治疗的难点。③重建胆道，替代Oddi括约肌功能。在多次排石的过程中，造成Oddi括约肌损伤和功能障碍，十二指肠液容易反流入肝内肌管，出现胆管炎症状。因此胆肠吻合仍然是治疗肝内胆管结石的主要术式之一。胆道重建应根据病变部位、范围、前次手术的情况和局部组织病理改变而定。其原则是尽量符合生理功能、操作简单有效、抗反流效果确切、胆汁引流通畅。其中十二指肠胆总管吻合尽管符合生理要求，但反流严重，目前基本上废弃。胆管空肠Roux－en－Y吻合是应用最广泛的一种术式，在多种胆道重建术式中远期疗效最好、复发率最低的术式。需注意吻合前一定要横断胆总管，行胆管空肠端侧侧吻合，避免盲端综合征的发生。④肝移植术。对于左右肝叶均有结石伴胆汁性肝硬化、肝功能严重损害者，肝移植是较好的治疗手段[1]。

2.2.2胆管损伤的手术方式：手术目的是胆汁引流通畅，避免狭窄发生。①胆管对端吻合。术中发现胆管损伤、胆管缺失少的病例，尽量行胆管对端吻合。术后48h内发现胆瘘、狭窄或闭塞局部组织炎症和水肿较轻，也可考虑胆管对端吻合并置支撑管引流减压，保留生理通道。②胆肠吻合。胆管缺失过多者尽量行胆肠吻合，带蒂组织瓣(胆囊壁瓣、圆韧带、带蒂的肠壁瓣等)修补后往往因为缺血和胆汁腐蚀，造成修补的组织瓣坏死而失败，属不可靠的治疗方法。③腹腔引流二次行胆肠吻合。胆管损伤发现较晚，腹腔炎症较重，全身情况较差，安全的做法是先行腹腔充分引流，近端胆管行胆汁外引流，待术后2～3个月腹腔感染得以控制，胆管炎症消退，狭窄上端胆管直径扩张1cm以上后，再行胆道重建术。④介入治疗。如果胆管损伤后狭窄范围较短，瘢痕程度较轻者，胆管对端吻合后的环形狭窄，可以用PTC或EST方法，将气囊扩张器插入狭窄部位，充气扩张狭窄环，部分患者可以获得满意效果[2]。

3讨论

病因分析：再次手术的疾病分类概括起来是胆管结石占65％，胆道良性狭窄占25％，胆道肿瘤占6.5％，先天性疾病占2.7％。肝内胆管结石病情复杂，其特点是只要病变的肝组织存在，就会持续产生结石，对此应该有充分的认识。再次手术的原因：前一次手术时思想准备不足，对肝内胆道系统的病变情况没彻底搞清，遗漏了肝内病灶的处理；前一次手术时技术条件限制。肝内外病变广泛，肝门部的病灶得到一定的处理，限于技术原因，肝内病灶仍然存留，引起术后症状发作；前一次手术时机不好，如急诊情况下，胆道感染严重，全身情况差，不允许对肝内病灶做满意的处理；前一次手术时术式选择不当，如肝内狭窄没有解除，而在其远端进行胆管十二指肠吻合、胆管空肠吻合，结果肠内容物反流进入肝内狭窄的胆管，加重了上行感染；防止急于求成，可有计划地分期手术，如胆管损伤伴有胆瘘，肝门局部炎症严重，一期予以引流，二期再予胆肠吻合。

参考文献

[1]蔡丙华;石磊.胆道再手术36例临床体会[J];吉林医学;2011年28期

[2]冯国旗.胆道再手术79例临床分析[J];中国现代医生;2009年24期