大理市艾滋病病毒感染者/病人综合管理模式探索

大理市艾滋病病毒感染者/病人综合管理模式探索

李洪元孙忠杏王永恒王芹丽

李洪元孙忠杏王永恒王芹丽（云南省大理市疾病预防控制中心云南大理671000）

【中图分类号】R512.91【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2013）06-0026-02

加强对艾滋病病毒感染者/病人（HIV/AIDS）综合管理，是控制HIV传播的重要措施。大理市自1990年在吸毒人群中检出首例感染者以来，报告的HIV/AIDS逐年增多，2010年大理市通过实施以市、乡、村（社区）三级随访管理网络为防治主体的综合管理模式，对HIV/AIDS移交到市、乡、村（社区）三级进行管理，综合管理模式实施两年来取得了明显的效果。

1对象与方法

1.1对象大理市辖区内检出及现住址为大理市的艾滋病病毒感染者/病人。

1.2方法

1.2.1制定方案

制定《大理市艾滋病病毒感染者/病人随访管理实施方案》，并以文件形式下发到市辖区内省、州、市各相关医疗机构、乡镇卫生院、村卫生室（社区卫生服务中心）。方案规定了市CDC、首访单位、随访管理责任单位、艾滋病相关服务平台及监管场所的职责。建立了由市、乡、村（社区卫生服务中心）、艾滋病相关服务平台、监管场所等组成的艾滋病疫情报告、随访管理工作网络，进一步增强了对管理环节的无缝连接。

1.2.2签订管理责任书

市防艾办将随访管理工作列入乡镇政府责任目标考核，占20%的分值。市疾控中心与乡卫生院、村卫生室（社区卫生服务中心）、艾滋病防治相关服务平台、监管场所签订“大理市艾滋病病毒感染者/病人综合管理随访责任书”，确定疫情报告单位责任人、随访管理单位责任人的工作职责，移交艾滋病病毒感染者/病人。实行艾滋病病毒感染者/病人对随访责任人自主选择，即由艾滋病病毒感染者/病人自主选择市、乡、村（社区）任何一级随访，坚持成熟一例下移一例的原则，分别由市、乡、村（社区）三级医生负责随访。

1.2.3举办培训班

培训对象为乡镇卫生院、村卫生室（社区卫生服务中心）、艾滋病相关服务平台、监管场所等单位负责人和随访责任人；培训内容为随访管理方案、关怀救助方案、法律法规、人际交流技巧、血液采集运送、PITC工作、艾滋病疫情报告及首访告知、转介服务等。

1.2.4定期召开工作例会

每季度召开一次由乡镇卫生院、村卫生室（社区卫生服务中心）分管领导和责任人、艾滋病防治相关服务平台、监管场所相关人员参加的随访管理工作例会。

1.2.5开展感染者/病人及家属互助活动

以乡镇卫生院或社区卫生服务中心随访医生为主体，定期开展感染者/病人及家属互助活动。主要内容为心理沟通与支持、感染者自我管理知识普及、夫妻强化干预、安全性行为知识等，由工作人员介绍，使他（她）们相互认识、相互交谈，探讨如何面对生活，树立积极的生活态度。

1.2.6、羁押场所综合干预

主动支持和配合监管场所对羁押期间的感染者/病人进行随访管理及抗病毒治疗工作，把羁押场所列入常规发现单位和随访责任单位。

1.2.7充分发挥社会组织作用

充分发挥市疾控中心托管的社招组织——雨露小组的作用，积极开展同伴教育、健康咨询、心理互助、失访者家访、临终关怀和丧后支持等活动，不仅促进了随访管理依从性，还解决了市疾控中心工作人员不足和沟通渠道有限的问题，对完成随访管理工作起到了很好的促进作用。

2结果

2.1随访管理五项指标大幅提高。

表12009-2011年随访管理各项指标完成情况

2.2制定了随访管理、关怀救助方案

制定并下发了《大理市艾滋病病毒感染者/病人随访管理实施方案》、《大理市HIV/AIDS城镇最低生活保障审批方案》、《大理市HIV/AIDS农村最低生活保障审批方案》。

2.3建立了市、乡、村（社区）三级随访管理网络。

建立了以原有大疫情管理网络为基础的首访告知网络，辖区疫情直报用户48家，其中32家开展PITC服务和报告过艾滋病确认病例；依托市、乡、村（社区）三级防保网和艾滋病相关服务平台建立了随访管理网络，使州、市疾控中心、2个市级单位、9个乡镇卫生院、32个村卫生室、7个社区卫生中心、4个艾滋病相关服务平台、4个监管场所参与随访管理工作，建立了可持续的沟通和协调机制。

3讨论

大理市通过建立市、乡、村（社区）三级随访管理网络，随着随访管理网络的不断完善，大部分感染者/病人都纳入随访管理体系，得到了规范的随访和干预，符合抗病毒治疗标准的病人及时转介到了抗病毒治疗点进行治疗，传染源得到及时有效的管理。充分发挥了市辖区内省、州、市、乡、村（社区）卫生资源，增强了艾滋病防治队伍的力量，解决了由疾控中心全面包干的工作现象。2010年随访干预率上升19.7%，CD4检测率上升17.1%，既往配偶检测率上升28.7%，新报告病例配偶检测率上升20.4%，抗病毒转介率上升6.2%，随访管理五项指标比往年有显著提高，2011年随访管理工作稳步推进。因此，在艾滋病流行严重的地区，实施市、乡、村（社区）三级随访管理是进行艾滋病病毒感染者/病人管理的较好方式。

大理市艾滋病病毒感染者/病人逐年增多，随访管理工作具有长期性、艰巨性、复杂性。随访管理下移中也显现出了由于乡村医生文化程度偏低、艾滋病相关法律法规知识缺乏、综合管理能力差、随访不规范等问题，这需要不断加强对市、乡、村（社区）三级随访管理工作督导与指导。另外，监管场所的异地羁押人员、以及长期外出打工的感染者等给随访管理工作带来了一定困难，如何加强各地相关部门的联系，采取切实可行措施把流动人口中感染者管理起来，是今后一段时间探索和解决的问题。