肝破裂致失血性休克死亡医疗损害鉴定分析

肝破裂致失血性休克死亡医疗损害鉴定分析

李顺奎金全康

李顺奎金全康（成都铁路公安局西昌公安处刑事技术支队四川成都615031）

【摘要】对1例肝破裂致失血性休克死亡医疗损害鉴定进行分析，以期对今后类似案件的处理有所帮助。

【关键词】肝破裂失血性休克医疗损害鉴定

随着经济的发展，交通事故的发生越来越多，腹部脏器损伤也越来越多。肝脏是人体内最大的实质性脏器，加之位置固定、质地脆弱，腹部一旦受创，其损伤率较高，居腹部脏器损伤第3位[1]，可引起急腹症[2]，甚至因为腹腔出血而导致休克甚至死亡。而伴随着人们法律意识的增强，当发生肝破裂导致失血性休克死亡时，患者家属很有可能要求医疗损害鉴定，本文分析了1例此类医疗损害鉴定，以期对今后工作有所帮助借鉴。

1案例

1.1案情简要

今年6月3日14：20，许某因车祸受伤被送入某医院，当天18：45患者死亡。

1.2病史摘要

今年6月3日15：05首次病程记录：伤者男47岁，30分钟前骑电动车与出租车相撞，顿感胸部疼痛，被送入我院。伤者感胸闷，伴吸气时明显疼痛，无呼吸困难、咯血，无昏迷，无恶心呕吐、腹痛腹泻，无二便失禁。急诊查X线，诊断为肋骨多发骨折，收住院。查体：体温36.9℃，心率78次/min，呼吸19次/min，血压95/63mmHg。神智清，精神差，查体合作，被抬入病房，全身皮肤多处擦伤、出血，头颅无畸形，耳鼻无渗液，双瞳孔等大，d≈3mm，圆，直接及间接光反射存在。颈软，气管居中，颈静脉无怒啊张。胸廓无畸形，右侧胸背部明显压痛，听诊双肺呼吸音弱，右侧明显，心脏听诊无异常。腹软，无触痛及压痛，无包块，肝、脾肋下未触及。运动系统查体未见异常。神经系统查体未见异常。

15:55，患者诉胸痛、腹胀，查体痛苦面容，体温36.8℃，心率74次/min，血压95/67mmHg，腹部稍膨隆，叩诊鼓音，移动性浊音（+），穿刺抽出不凝血。

手术记录：15：55患者伤情突发变化，拟行急诊剖腹探查。入室后伤者突发呼吸、心搏暂停，给予气管插管及心肺复苏处理，待心搏、血压接近正常后，给予静脉全麻。右肩垫高，消毒铺巾，给予右侧胸、腹腔穿刺，其中胸腔抽出较多气体，腹腔抽出大量不凝血。取右锁骨中线第二肋间行胸腔闭式引流。取右上腹经腹直肌做长切口，逐层打开腹腔，见腹腔内有1800ml左右积血，积血抽净后见长12cm左右的肝右叶膈面冠状裂伤，给予连续缝合，仍有少量出血，给予干纱条填塞压迫。另可见右腹膜后血肿及胃肠广泛性扩张积气，给予相应处理。腹腔给予冲洗至干净，放置乳胶引流管，逐层关闭腹腔，送重症监护室抢救治疗。

抢救记录：患者转入重症监护室时，血压80/50mmHg，神智不清，刺痛无反应，呼之不应，呈深昏迷，双瞳孔大，d≈6mm，光反射消失，自主呼吸微弱，给予呼吸机辅助呼吸。SpO213%，心率26次/min，室性心律。18：45，患者经积极抢救无效，死亡。

1.3尸检

尸体解剖：右侧胸壁切开后可见右侧第3、4，左侧第2～6前肋骨折，周围软组织出血，考虑为抢救过程中胸外按压所致。胸膜光滑，右侧5～9侧肋骨折，周围软组织出血。纵隔软组织出血，可见（4×2.5）cm血凝块。双侧肺饱满，质略韧，无肋骨压痕。心包腔内少量积液，为血性，心尖略钝。腹膜光滑，腹腔内无明显积液，盆腔内少量积液，为血性。大网膜上移，各器官在位。胃前壁可见长1.2cm胃肠减压术缝合切口，胃内少量食糜；小肠胀气，肠壁可见多处d≈1cm，边界清晰的挫伤灶；肠系膜散在点状出血；肝右叶膈肌下可见纱布填塞，纱布血性浸染为淡红色；冠向行走挫裂伤约12cm，已缝合，创口分支多，创壁不整，创腔深约4cm，可见多处血凝块。右腹膜后可见（6×3）cm片状出血。余未见明显异常。

组织病理学检查：心外膜下灶性出血，间质血管内血液浓缩。肺膜增厚不明显，肺泡上皮脱落，部分可见中性粒细胞、淋巴细胞、单核细胞以及纤维素性渗出，并可见少量出血，为漏出性，间质小血管血栓形成，毛细血管充血明显，微血栓形成。肝包膜轻度增厚，细胞脂肪变，汇管区淋巴细胞浸润，破口区及其下方广泛性出血伴肝细胞片状坏死。肾、脾内小动脉血管壁增厚，玻璃样变。

2讨论

2.1关于死因

今年6月3日14：20，许某因“车祸致右胸疼痛30min”急诊入院，X线示右5～9侧肋骨折，15：55，患者诉胸痛、腹胀，查体叩诊鼓音，移动性浊音（+），穿刺抽出不凝血。急行手术，入室后伤者突发呼吸、心搏暂停，给予气管插管及心肺复苏处理，待心搏、血压接近正常后，行右侧胸、腹腔穿刺，其中胸腔抽出较多气体，腹腔抽出大量不凝血。给予胸腔闭式引流；剖腹探查，并根据所见给予相应处理。尸体解剖见右侧5～9侧肋骨折，周围软组织出血；纵隔软组织出血；胃前壁长1.2cm胃肠减压术缝合切口；小肠壁多处挫伤灶；肠系肝右叶膈肌下可见纱布填塞，冠向行走挫裂伤约12cm，已缝；右腹膜后可见（6×3）cm片状出血；盆腔内少量血性积液。病理学检查：肝右叶膈面不规则裂口，破口区及其下方广泛性出血伴肝细胞片状坏死。组织病理学检查：两肺实变，镜下呈休克肺改变。全身血管内血液浓缩性表现，小动脉玻璃样变，符合急性失血性休克改变。

综上所述，伤者病程及病理检查均符合外伤肝破裂致失血性休克特点。加之患者病程中曾有气胸发生，可对循环、呼吸功能造成不良影响，而加速病情进展。因此，许某系因肝破裂致失血性休克，并发多器官功能衰竭死亡。

2.2关于鉴定结论

徐某符合外伤肝破裂致失血性休克，最终因并发多器官功能衰竭死亡。其中车祸所致肝破裂出血是根本致死原因，为条件致命伤。院方在诊疗过程中考虑欠周全，导致伤者错失最佳救治时机，存在明显过错，且此过错与徐某之死亡存在有因果关系，院方应负主要责任。

参考文献

[1]李月宏.外伤性肝破裂36例治疗分析[J].中国现代普通外科进展,2011,4(14):280-315.

[2]吴陌兴.外伤性肝破裂诊治体会[J].中外医疗.2011,12:26-27.