阿米巴肝脓肿诊断

阿米巴肝脓肿诊断

牛中元

牛中元（绥化市第一医院传染病院152000）

【中图分类号】R575【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）3-0447-02

【关键词】阿米巴肝脓肿诊断

阿米巴肝脓肿(ALA)由溶组织阿米巴引起，是肠道阿米巴感染的常见并发症。据国内资料统计，阿米巴肠病并发肝脓肿者占1.8%～46.0%，多数报告在10%左右。近年来阿米巴感染有减少趋势，可能与各地公共卫生状况改善有关。

一、临床表现及分型

阿米巴肝脓肿的临床表现复杂多样，其临床表现视脓肿大小、部位、病程长短及有无并发症而异。从便于临床诊断的目的出发，笔者根据325例ALA就诊时的主要表现，分为以下类型。

典型(48.9%)脓肿位于常见的肝右叶(偶尔在左叶)，无穿破并发症。呈不规则或弛张型发热，热退有盛汗。肝区痛并有叩击痛，右下肋间有指压痛。肝区常隆起。肝肿大程度不一，质中有触痛。肝向上肿大时，肝浊音界上移，有放射性右肩痛。左叶肝脓肿疼痛位于中上腹，伴左叶肝肿大。

胸型(16.9%)脓肿向上扩展，与膈肌粘连，引起右下肺炎或右侧胸膜炎(反应性或穿破所致)。上述病变偶尔在左侧，系左叶肝脓肿引起。

急腹症型(12.6%)肝迅速肿大使肝包膜紧张牵引，或病变靠近肝表面刺激腹膜，甚至向腹腔穿破引起腹剧痛和腹膜刺激征，以急腹症入院。

黄疸型(1.5%)较少见，多发性脓肿或继发细菌感染、毒血症，引起肝细胞性黄疸，偶尔脓肿压迫胆管引起淤胆性黄疸。

长期发热型(4.3%)脓肿较小，位于肝脏深部，长期发热，肝局部征象不明显。

肾型(1.8%)脓肿达肝脏后下表面或脓肿穿破入后腹腔，表现为右侧腰痛、腰部叩击痛，尿中有肾盂肾炎样改变，易误诊为肾周围脓肿或肾盂肾炎。

轻型(2.5%)患者抵抗力较强，病变范围小。起病时有短暂发热，不久自退。遗有肝区痛，肝轻度肿大，颇似肝炎。

慢性型(11.5%)患者有一定抵抗力，长期未接受抗阿米巴治疗，病情迁延。脓肿壁厚局限于肝内，未发生致命性并发症。因慢性消耗而有消瘦、贫血、浮肿(低白蛋白血症)。肝肿大较明显。

笔者根据发病机制和病情变化，按照就诊时的主要表现，提出了上述分型，大致能概括ALA复杂多样的临床表现，并为诊断提出了方向。

二、诊断

有阿米巴流行区居住史，出现发热、肝区痛、肝肿大者应疑有阿米巴肝病。细致的体格检查往往能发现肝脓肿的体征，胸部X线检查、肝脏超声检查和检测阿米巴抗原能提供进一步诊断的依据。以下资料有助于诊断。

(一)诊断依据

腹泻史阿米巴肝脓肿可发生于阿米巴肠病的病程中、病后不久甚或数年之后，但仅50.6%有痢疾或腹泻史，轻症阿米巴肠炎只有短暂腹泻或消化不良症状。

X线检查常见右膈抬高、膈面局限性隆起，运动减弱。有时见右侧胸膜反应(少量积液)、右下肺炎及盘状肺不张等，提示由膈下病变引起，阿米巴肝脓肿为常见病因。

超声探查典型的局限性阿米巴肝脓肿有以下表现：肝实质内出现低回声以至无回声的占位性损害，其后回声增强。单发或多发。病变周围组织的境界清楚或模糊，边缘常不整齐，有时在脓肿周围显示数毫米宽的环形低回声带，代表炎性反应区。肝脏局部肿大、畸形。以下病变声像图不典型：①多发性肝脓肿仅出现肝普遍性增大和弥漫性肝实质纹理紊乱，似弥漫性肝实质病变；②局限性肝脓肿早期肝组织坏死液化不完全，病变部位常不出现无回声区，与肝内实质占位性病变鉴别有困难。此外，ALA声像图尚须与肝囊肿鉴别，典型肝囊肿囊壁菲薄，边缘整齐光滑，与周围组织境界分明，无内部回声，或仅有少量低水平点状回声。

CT检查病变呈圆形或椭圆形均匀或欠均匀的低密度区，CT值从-10至+35HU，一般多在20HU以下。单发或多发，单房或多房融合。由于炎性反应致边缘模糊，使用造影剂强化后，脓肿周围的充血带呈环状密度增高影。约20%脓腔内见气泡或液平面。肝囊肿的密度似脓肿，但边缘光滑，无周围充血带。肝肿瘤吸收值为35～50HU，明显高于肝脓肿。

(二)检测溶组织阿米巴脓抗原和血清抗原

检测ALA脓液和血清中滋养体死亡后释出的抗原物质可以代替脓液镜检或培养法作出病原学诊断。安亦军等报道应用ELISA法在42例ALA患者的脓液和血液中检出脓抗原和循环抗原的阳性率分别为97.6%和92.9%，两者结果相近，仅循环抗原阳性反应的强度低于脓抗原(P<0.05)。但循环抗原检测方便，出现早，对早期诊断有一定价值。推测在ALA发病初期，即阿米巴肝炎期血中即有相当数量的阿米巴抗原出现。抗阿米巴治疗开始后脓抗原消失时间最快为3天，最慢为60天。Mahajart等有类似报道，采用CIE法测定脓抗原阳性率为92%，但循环抗原的阳性率仅25.8%。采用免疫学血清试验测定ALA患者血中阿米巴抗体阳性率在90%以上，抗体出现时间比抗原晚，且抗体阳性持续时间可长达数年，故测定抗体不能区分为活动性阿米巴感染或已痊愈。

(三)确诊条件

上述资料均可为阿米巴肝脓肿提供诊断线索，结合上述资料，加上具备以下条件之一即可诊断阿米巴肝脓肿：①肝脓液(含穿破至其他体腔的脓液)呈巧克力色或棕褐色；②脓液中查到溶组织阿米巴滋养体，检获率3.7%～40.0%。并发细菌感染后，脓液呈黄白色或黄绿色，但仍可查到阿米巴滋养体。滋养体在脓液中很快死亡，故阴性结果不能排除本病。滋养体寄生于脓腔壁内，抽脓后稍推进针头抵于脓腔壁上至不能抽出脓液时再稍用力抽吸片刻，拔针后将针尖头部之抽出物立即送检可提高原虫检获率；③临床表现符合，经抗阿米巴药物(常用甲硝唑)治疗有显效或治愈者。临床上不少病例系根据这一标准成立诊断，故医者必须熟悉ALA的临床表现。

参考文献

[1]孟宪镛.阿米巴肝脓肿的治疗现况与进展[J].交通医学.2003年02期.

[2]陈公高.阿米巴肝脓肿100例临床分析[J].浙江医学.1981年04期.