急性肾衰竭的诊治体会

急性肾衰竭的诊治体会

李婧婧

李婧婧(黑龙江省大庆市油田总医院集团龙新社区卫生服务中心163000)

【中图分类号】R692.5【文献标识码】B【文章编号】2095-1752（2013）01-0317-02

急性肾衰竭(ARF)是内、外科及妇产科中常见的一种危重急症，可以单独发病也可继发于其他系统或脏器的功能衰竭，其成因复杂多变而表现为一组临床过程相似的综合征。本病的肾功能损害多为可逆性，及早确定原发病，并辅以恰当的治疗可使大部分患者恢复健康。因此，详细询问病史和检体、认真分析各项辅助检查结果，对于尽快辨明病因、确定针对性的治疗方案具有重要意义。

1治疗

急性肾衰竭诊断一旦成立即需马上进行处理。

1.1药物治疗

1.1.1维持液体平衡少尿期患者应严格计算24h出入液量，并按照“量出为人”的原则进行补液。每日补液量为显性失液量加非显性失液量减去内生水量。不显性失液量系指每日从呼吸道失去水分(400～500ml)和从皮肤蒸发的水分(300～400ml)，需参考体温、气温和湿度等情况而定。如估计困难可按前一日尿量加500ml确定补液量。在有透析支持的情况下，可适当放宽入液标准。

1.1.2营养支持急性肾衰竭患者需保证足够的热量摄入，一般为每日每千克体重146.4kJ(35kcal)，主要由糖类及脂肪供应，以减少自身组织的分解。蛋白质每天需要量为0.8g/kg，以优质蛋白(动物性蛋白质)为主。对于存在高分解代谢或营养不良以及接受透析治疗的患者，营养供给可适当放宽，必要时可予肠外营养，但应限制钠、钾的摄入。

1.1.3感染及心衰常见感染部位为呼吸道、尿路、血液、胆道、皮肤等，最好根据细菌培养和药敏结果合理应用对肾脏无毒或低毒的抗菌药物。如没有条件进行细菌培养可经验性用药，选用第二或第三代头孢菌素、半合成广谱青霉素、大环内酯类、喹诺酮类等。

2诊疗体会

2.1诊断方面

临床接诊时一旦发现患者近期尿量有突然减少的趋势，即应注意急性肾衰竭的可能，并应详细追问病史，特别注意是否有心力衰竭、失液、过敏、感染、休克或应用过对肾脏有毒性的药物等情况。同时监测肾功能，如存在肾功能的急剧恶化(血肌酐每日升高≥44.2μmol/L)，则应确定为急性肾衰竭。然后，要进一步鉴别其为：肾前性、肾后性、肾实质性。

补液试验：如果高度怀疑肾前性急性肾衰竭，又不能确诊时，可在监测循环系统负荷前提下试用5%葡萄糖注射液250ml加呋塞米40～100mg静脉滴注。如果已补足血容量，血压恢复正常，而尿量增加，氮质血症改善，则支持肾前性少尿的诊断。肾后性梗阻的判断，一般的影像学资料即可提供足够的临床证据。

2.2治疗方面

ARF的诱因和加重因素在疾病的发生、发展等方面占有重要地位，如何及时预防及纠正可逆因素往往可影响本病病程和预后。对于肾前性少尿应针对不同病因采取相应的治疗方案，尽快恢复足够的肾脏血液灌流。在任何急性失血、液体丢失，心脏前、后负荷过重，严重感染等情况下，应及时采取必要措施包括补液、输血、输注白蛋白、应用洋地黄、控制感染等，并密切观察血压、尿量变化。肾后性急性肾衰竭的处理，以尽快查明并解除梗阻为第一选择，包括导尿、输尿管插管、肾造口等外科治疗手段。梗阻的持续存在将导致不可逆性肾衰的发生。有外源性肾毒性物质接触史的应尽快去除或停用，如氨基糖苷类抗生素、磺胺类药、非甾体抗炎药、造影剂、重金属等。产生内源性肾毒素的疾病如高尿酸血症、肌红蛋白尿、血红蛋白尿等，可碱化尿液促进排泄。

血液净化治疗是解决急性肾衰竭各种并发症最有效的办法，包括血液透析、腹膜透析、连续性肾脏替代治疗。凡内科保守治疗无效，出现①急性肺水肿；②血钾6.5mmol/L以上；③血尿素氮超过21.4mmol/L或血肌酐442μmol/L以上；④高分解代谢状态；⑤无明显高分解代谢，但无尿2d或少尿4d以上；⑥酸中毒，二氧化碳结合力低于13mmol/L，pH＜7.25时均应考虑进行透析治疗。具体选择何种方式，应根据设备条件、技术能力、患者的经济状况、血流动力学状态、血管条件等情况来决定。

3预后及病人教育

急性肾衰竭的结局高度依赖于合并症严重程度，例如无并发症的ATN病死率为7%～23%，而手术后或危重病合并多器官功能衰竭的ATN病死率高达50%～80%，病死率随衰竭器官数的增加而增加。尽管急性肾衰竭短期存活率差，但如果能存活出院，长期存活率则良好。积极治疗原发病，及时发现导致急性肾小管坏死的危险因素并加以去除，是防止发生急性肾衰竭的关键。在老年人、糖尿病、原有CKD及危重病患者，尤应注意避免肾毒性药物、造影剂、肾血管收缩药物的应用及避免肾缺血及血容量缺失。

参考文献

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[2]叶任高，陆再英主编.内科学[M].第6版.人民卫生出版社，2004：520-521.

[3]王海燕.肾脏病学[M]第2版.北京：人民卫生出版社，1996：783-792.