急性结石性胆囊炎行腹腔镜手术时机的探讨

急性结石性胆囊炎行腹腔镜手术时机的探讨

戴巍秦吉刚

戴巍秦吉刚(湖北省京山县妇幼保健院湖北京山431800）

【中图分类号】R657.4【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）1-0039-02

急性结石性胆囊炎的腹腔镜胆囊切除术(laparoscopiccholecystectomy，LC)手术时机的选择一直存在争议[1]，然而，近年来主张早期手术治疗[2]并且LC治疗胆囊结石也已逐渐成为治疗主术式，对传统的急性期行非手术疗法，急性期后择期手术，以减少并发症的观点重新予以审视。现对2006年8月至2009年12月间我院采用急诊或早期LC治疗56例急性结石性胆囊炎的资料作回顾性分析，以探讨不同的手术时机对治疗结果的影响。

1资料和方法

1.1临床资料本组患者56例，男36例，女20例，年龄18～73岁，平均47.3岁；病史1～20年；发病时间1～12d。其中本次发病距手术时间≤72h34例，>72h有34例。本组病例术前均有右上腹疼痛、发热、恶心、呕吐，伴白细胞和中性粒细胞计数增高；B超、彩超检查提示胆囊结石，胆囊不同程度肿大，胆囊壁明显增厚，部分胆囊壁呈“双边影”，胆囊周围积液，不包括继发性胆管结石和胆源性胰腺炎病例。

1.2方法56例患者全部在全麻下采用“四孔法”，二氧化碳气腹维持1.33-2kPa，置入腹腔镜探查腹腔脏器，分离粘连，腹腔镜视野下经腹壁胆囊穿刺减压，解剖Calot三角，用钛夹夹闭胆囊动脉及胆囊管，顺逆结合剥离胆囊，离断胆囊管和胆囊动脉，于剑突下孔取出，根据术中情况放置腹腔引流，本组均常规行腹腔引流。

2结果

成功切除50例，占90%。6例中转开腹手术，其中发病≤72h2例，中转率10%；中转原因：2例因术中大出血，1例胆囊及Calot三角炎症重，水肿、粘连明显，1例胆总管穿洞伤，2例胆总管横断伤。术后病理诊断，水肿性胆囊炎胆囊结石32例，化脓性胆囊炎胆囊结石8例，坏疽性胆囊炎1例，平均住院5d，高于择期手术我院统计的3d时间。

3讨论

3.1手术时机的选择目前多数学者认为急性胆囊炎发作72h内胆囊壁只有充血水肿，局部粘连疏松，Calot三角结构因疏松结缔组织水肿，更易分离显露；而72h后胆囊与周围组织粘连广泛，解剖层次不清，Calot三角水肿明显，手术难度明显增大。因此发病48～72h被认为是最佳的手术时机[3]。毛静熙等[4]认为急性胆囊炎期间，影响手术的唯一因素是发病时间。本组6例中转手术患者中有4例发病>72h，2例发病≤72h，因此我们认为：急性发作的患者，早期手术治疗是重要原则，因为发病时间越短，胆囊水肿越不明显，周围组织粘连比较疏松，易于分离，故解剖关系较清楚，手术风险小。

3.2正确对待中转开腹手术LC中转开腹手术率文献报道不一，国内文献报道为1.2%～10.9%[5]。本组中转率为17.7%，高于国内文献报道。其原因可能与发病>72h病例所占比率大(占50%)有关。LC中转开腹手术可分为两种情况：一是主动中转开腹手术，即腹腔镜探查或试行分离进行到一定程度后，因炎症、粘连严重、Calot三角区解剖关系不清甚至呈疤痕化，使LC难以进行而中转开腹；二是被迫中转开腹手术，是指LC中发生意外，不得不采取的补救措施。其常见原因有：①术中大出血、胆囊动脉变异，Calot三角炎症重，粘连明显，分离过程中极易出血。本组3例因难以控制出血而被迫中转开腹。②胆囊及Calot三角解剖不清，结石嵌顿性胆囊炎，胆囊呈急性炎症改变，充血水肿严重，囊壁纤维化增厚，多数患者结石性胆囊炎反复发作，解剖层次因炎性纤维化而消失，造成Calot三角粘连水肿增厚或呈冰冻状粘连，胆囊、Calot三角区被大网膜、胃肠道粘连呈封闭状，致Calot三角解剖不清或无法解剖。本组1例中转开腹手术即缘于此。③胆管损伤。术中胆管损伤是LC常见而严重的并发症，也是LC中转开腹的重要原因。本组即有1例胆总管穿洞伤、2例胆总管横断伤中转开腹。我们认为，适时的中转开腹能够对已发生的副损伤进行及时相应的处理，避免发生不良后果，因而中转开腹手术并非腹腔镜手术失败，而是对患者及术者的负责。所以我们在努力降低LC中转开腹率的同时，又应掌握好中转开腹指征，尽量防止发生严重并发症。

4小结

胆囊结石急性发作期时，由于胆囊壁水肿，周围组织粘连，导致腹腔镜下解剖关系不清，分离困难，易造成其他脏器损伤，因而以往曾把急性期列为腹腔镜手术的相对禁忌证。但随着腹腔镜技术的日益发展和成熟，以及手术经验的不断积累，LC因其创伤小、恢复快、住院时间短等优点，已成为治疗胆囊良性疾病的首选手术方法。本组急性胆囊炎患者施行LC手术成功率达到了90%，所有患者术后恢复良好。所以我们认为，急性炎症期LC是安全有效的。而且，胆囊结石伴急性胆囊炎一旦确诊应在72h内及早手术，超过72h手术难度较大；术中如遇解剖关系不清、操作困难时，应及时中转开腹，减少并发症的发生。

参考文献

[1]曹月敏．腹腔镜外科学[M]．石家庄：河北科学技术出版社，1999：2710-2711．

[2]寿楠海，孙学英.中转开腹在腹腔镜胆囊切除术中的应用[J].中国实用外科杂志，1994，14(11)：651-652.

[3]KooKP，ThirlbyRC.Laparoscopiccholecystectomyinacutecholecystitis[J].ArchivesofSurgery，1996，13（5）：540-544.

[4]毛静熙，陈训如，余少明，等.胆囊炎症期的腹腔镜胆囊切除术[J].普外基础与临床杂志，1997，4(2)：89-90.

[5]张宏义，何晓军，肖梅，等.腹腔镜胆囊切除术中转开腹原因分析[J].空军总医院学报，2001，17(4)：26-27．