肺炎旁积液患者的治疗

肺炎旁积液患者的治疗

刘涛

刘涛（黑龙江省医院150036）

【中图分类号】R56【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2012）35-0195-01

肺炎旁胸腔积液是指与细菌性肺炎、肺脓肿和支气管扩张等肺部感染性疾病相关的胸腔积液，占所有细菌引起感染性胸腔积液的70％，其他发病原因包括创伤、手术等各种原因导致细菌进入胸膜腔，引起感染性胸腔积液。据报道大约1％的肺炎患者合并肺炎旁积液，40％以上的住院肺炎患者可并发胸腔积液，但因少量胸腔积液往往难以诊断，因此实际发生率可能较报道高。

1临床表现

肺炎旁胸腔积液患者多有发热、咳嗽、咳痰等肺炎的临床症状，部分患者尤其老年人机体反应性降低可没有明显发热。几乎均为单侧胸腔积液，如为双侧胸腔积液应考虑结核或寄生虫等感染以及肿瘤、自身免疫性疾病引起的胸腔积液。因壁层胸膜受炎症刺激，患者出现胸腔积液时常伴有胸膜性疼痛，胸痛与呼吸有关，深呼吸时加重，患者因胸痛呼吸受限，患侧呼吸动度降低，胸腔积液量增多时患者可出现胸闷、气短。少量胸腔积液查体时可在患侧听到胸膜摩擦音。因存在肺炎，肺部可有实变体征，可听到湿啰音。胸腔积液量增多时可有典型胸腔积液体征，如病变局部叩诊呈浊音，触觉语颤减弱，呼吸音减弱等。

2辅助检查

2.1胸部X线检查是发现胸腔积液的基本方法。立位胸片在积液量300ml以下时表现为肋膈角变钝，需要与胸膜粘连相鉴别。积液量增多时则显示位于中下肺野的大片均匀致密阴影，上缘呈向外、向上弧形，气管和纵隔向健侧移位。包裹性积液边缘光滑饱满，不随体位改变而变动，多局限于叶间或肺与横膈之间。肺底积液可仅显示假性膈肌升高和(或)形状改变，可通过患侧向下侧卧位胸片加以鉴别。

2.2胸部CT扫描胸部CT扫描可发现少量以及在胸片上与肺炎重叠的胸腔积液，并可显示肺炎内部改变(如有无坏死、空洞等)，为病原学诊断提供一定提示作用。但大部分肺炎旁胸腔积液通过胸片、胸部B超即可确诊，因此目前并不推荐将胸部CT扫描作为肺炎旁胸腔积液的常规检查项目。

3治疗

3.1抗生素治疗肺炎旁胸腔积液为感染性疾病，抗生素治疗为肺炎旁胸腔积液的基础治疗，及时有效的抗生素治疗，与疾病预后密切相关。肺炎旁胸腔积液病原菌以肺炎链球菌、β-溶血链球菌、金黄色葡萄球菌多见，金黄色葡萄球菌是肺炎旁胸腔积液的主要病因。革兰阴性菌感染伴胸腔积液以流感嗜血杆菌、大肠杆菌多见，其次为假单胞菌、克雷伯杆菌属。另外，厌氧菌感染也可以引起肺炎旁积液。病毒感染引起胸腔积液的机会可能比一般估计的要高，可引起胸腔积液的病毒有腺病毒、肝炎病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒、麻疹病毒、巨细胞病毒、单纯疱疹病毒等。

初诊肺炎旁胸腔积液，应当尽可能在应用抗生素之前进行诊断性胸腔穿刺，抽取胸腔积液行各项常规、生化检查、革兰染色和细菌培养，以及痰培养，根据患者可能的致病菌行经验性抗菌治疗，并根据临床治疗反应和细菌培养结果调整抗生素应用。

应选择较好的渗透入胸腔的药物如氯林可霉素、β－内酰胺类等。CAP患者并发肺炎旁胸腔积液可选择第二代头孢菌素、β－内酰胺类／β－内酰胺酶抑制剂、非抗绿脓杆菌三代头孢菌素，必要时加用万古霉素。当患者发生肺炎同时伴有多系统损害如肝功能异常、肾损害、腹泻、呕吐、低钾、低氯等表现时，应考虑军团菌肺炎的可能，加用大环内酯类药物或喹诺酮类药物如莫西沙星、左氧氟沙星。

对于HAP并发胸腔积液尤其有耐药菌感染高危因素时，应当重点选择针对G－杆菌的药物如有抗绿脓杆菌活性的青霉素或三代以上头孢菌素、氨曲南、亚胺培南、美罗培南或β－内酰胺／β－内酰胺酶抑制剂，必要时联合万古霉素治疗。对有厌氧菌感染高危因素或胸腔积液明显恶臭的患者应加用甲硝唑或克林霉素等针对厌氧菌的药物。

抗生素治疗时间应根据临床而定。未形成脓胸的肺炎旁胸腔积液，可根据肺炎的病因治疗，无需另外增加剂量或延长治疗时间。复杂肺炎旁胸腔积液或脓胸，患者需接受更长的抗生素治疗，一般需要2～3周，并配合胸腔引流等措施。

3.2胸腔积液引流对肺炎旁胸腔积液患者进行适当引流可快速清除胸腔积液，尽快引流出坏死、炎性反应物质，减少内毒素产生，促进体温恢复正常，改善感染中毒症状及呼吸困难。大部分病例单纯使用抗生素可以痊愈，若积液重新积聚，或有形成多房性积液的趋势，应迅速放置胸腔闭式引流管引流，否则将发展成脓胸。如果胸腔积液分隔所致引流不充分，应尽早予胸膜腔内注射尿激酶或链激酶，以防止胸膜粘连及包裹形成。

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