CT引导经皮氩氦刀治疗胸部肿瘤20例临床观察

CT引导经皮氩氦刀治疗胸部肿瘤20例临床观察

宫为一吴宗阳衡步元

宫为一吴宗阳衡步元(武警安徽总队医院安徽合肥230041)

【中图分类号】R730.5【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2013）02-0163-01

近几年来冷冻治疗肿瘤已成功地应用于临床[1],氩氦刀冷冻治疗是在20世纪90年代末美国高科技产品Endocare氩氦超导靶向手术系统（氩氦刀）进入医疗市场后实施的，极大地促进了肿瘤低温医学的发展.我院自2011年5月—2012年12月应用氩氦刀冷冻技术以来到共治疗胸部肿瘤20例，效果显著。现报告如下：

1临床资料

1.1一般资料本组20例患者中,男17例,女3例;年龄45～87岁,平均年龄64.3岁，其中中央型肺癌9例,周围型7例,巨大胸膜间皮瘤1例，胸壁转移癌2例，纵隔神经纤维肉瘤1例。均经病理学活检证实。病例选择标准:合并主要脏器功能不全不能手术治疗,因分期较晚失去手术机会,手术治疗术后复发失去再次手术机会者。

1.2设备选用美国公司2224型氩氦冷冻加热治疗系统,配有2、3、5、8mm插入式冷冻刀头，美国GE螺旋CT。

1.3治疗方法根据病变部位手术要求，病人选择平卧位、俯卧位或左右侧卧位，即行CT扫描,并用定位栅格贴于体表以便选择进针大体位置,0.5%利多卡因10～30于穿刺定位点行局部浸润麻醉"并于穿刺处切开皮肤2～3mm,依据定位所提示的进针方向、进针角度、进针深度,注意避开大血管及神经，将穿刺刀快速刺入肿瘤靶点,使冷冻刀充分暴露在肿瘤组织内，启动低温手术系统,冷冻-加热两次循环,单次冷冻时间为15～20min,最低温度达-130～-150e,停止冷冻后立即启动加热系统,当加热上升至0e左右后重新启动超低温冷冻系统,实行第二次循环冷冻(时间同首次循环),二次循环结束后再次启动加热系统,升温达40e，术毕立即行CT扫描,进一步了解冷冻效果及有无出血及气胸等。术中监测血氧饱和度、血压、脉搏等生命体征。术后常规给予抗生素、止血及对症等治疗。其中巨大胸膜间皮瘤患者分次给予3次冷冻治疗，每次间隔时间为2周。

2结果

2.1氩氦刀治疗后CT影像改变随着冷冻时间的延续，肿瘤区出现1个以刀尖为轴心、逐渐增大的低密度类圆形冷冻区，同非冷冻区有明显的界限，且冷冻区中心密度降低。20例中，冷冻率(肿瘤最大层面上，冰球面积与肿块面积之比)均达到了60%以上，其中最高3例为90%。1个月后复查CT，约90%的肿块有30%-70%不同程度的缩小。肿瘤冷冻后低密度坏死区仍存在，患者术后临床症状明显改善,体重不同程度增加，其中15例胸痛、咯血患者,术后第二天胸痛消失,咯血停止。

2.2并发症术后发热患者12例，体温在37.2.-39.2`C，常规给予抗生素、对症治疗后痊愈。7例患者术后发生咳嗽、咳血或痰中带血，给予止血药治疗3d后均消失。气胸8例，主要表现为胸闷、胸痛、气急，其中胸片检查肺组织压缩在30%以下5例，均未做特殊处理，2例行胸腔穿刺抽气、1例行胸腔闭式置管引流后痊愈。

3讨论

3.1近年来氩氦刀微创消融术引起广泛的关注，CT引导下经皮氩氦刀冷冻消融术对胸部肿瘤治疗开辟了新的途径,并逐渐成为治疗胸部肿瘤的重要手段之一。冷冻治疗为部分不能手术切除的患者提供一个有效的治疗手段。氩氦刀治疗机制是通过直接冷冻-消融破坏细胞内的细胞器,特别是线粒体以及后续的血管栓塞作用,使肿瘤细胞坏死,达到类似于肿瘤切除的效果。冷冻后所形成的冰球能产生力学效应,引起细胞脱水,离子浓度和pH的改变,蛋白质的变性,细胞膜和细胞结构发生破裂,以及冷冻后区域内的肿瘤细胞和正常细胞造成不可逆的凝固坏死[1]。有研究表明冷冻肿瘤细胞坏死后产生特异性肿瘤抗原,刺激机体产生特异性抗体,通过抗体对肿瘤的免疫反应消灭残留的癌细胞[2]。另有研究表明,冷冻可使癌细胞通透性增加,而区域化疗使肿瘤局部高浓度的化疗药物,使药物更易进入癌细胞内[3]。

3.2本组资料显示,氩氦刀经皮穿刺冷冻治疗胸部肿瘤是一种安全有效的方法。手术需在CT引导下实施,因此定位的准确性是治疗成败的关键之一,首先应明确肿瘤的确切位置，以及其和纵膈重要器官及大血管的关系。术者必须了解清楚氩氦刀进入的途径和冷冻靶区组织的解剖结构及病理生理特点,对可能发生的损伤采取积极的预防、监测和处理,避免不正确的操作对正常组织结构造成冷冻损伤。术前一定要做到定位准确，我们体会对于复杂部位的肿瘤可通过栅格贴于体表后，以细穿刺针试穿后再次扫描定位，保证氩氦刀穿刺的准确性和安全性。本组1例患者肿瘤位于主动脉弓下和左主支气管之间，经上述方法反复3次定位后，成功引导氩氦刀穿刺到理想位置。

3.3本组患者术后发热一般出现在手术当日或次日，体温37.2-39.2℃，1例病人出现寒颤，发热常持续术后2～3天。因此术后应监测病人的体温，低热可嘱咐患者多饮温水及采用物理降温等方法。对38.5℃以上的中高热可适当应用解热镇痛药物。肿瘤大范围坏死后还容易继发感染发热，可在术前１天开始应用广谱抗生素预防性用药，如果术后无感染指征，一般抗生素应用３天即可停药。术后咳血多在术后２小时左右出现，其原因主要是由于手术伤及肺部毛细血管，导致微小血管破裂，因冷冻本身具有止血作用，故术中一般不会咳血，但冰球融化后局部水肿渗出，经气道排出从而产生血痰甚至咳血。术后24小时内应密切观察生命体征变化，并根据病情严重程度给予适当止血药物治疗，本组患者一般多在术后3-7左右血痰、咳血停止。本组8例术后出现气胸，分析其原因主要是由于穿刺路径损伤正常肺组织较多所致。此外，老年患者有肺气肿及肺大泡患者也容易产生气胸。患侧肺压缩30％以下时，可暂时不处理，密切观察，多能自行吸收；若超过30%则应根据情况采用胸腔穿刺或行胸腔闭式引流术治疗。

总之，氩氦刀由于可精确定位，能够最大限度地避免损伤正常组织，具有疗效确切、创伤小、并发症轻微、术后恢复快的特点，治疗后使肿瘤负荷减少，为部分不能手术切除的患者开辟了一条新的治疗途径。对控制病情、减轻痛苦、提高患者生存质量有重要价值。

参考文献

[1]MaiwandMO,EvansJM,BeesonJE.Theapplicationofcryosurgeryinthetreatmentoflungcancer[J].Crybiology,2004;48(I):55-61.

[2]Hafron.}KaoukJH.Cryosurgicalablationofrenalcellcarcinoma[J].CancerControl2007;14(3):211-7.

[3]BaustJC,GageAA,ClarkeDetal.Cryosurgery-aputativeapproachtomolecularbasedoptimization[J].Crybiology2004;48(2):190-204.