床旁血液灌流的护理体会

床旁血液灌流的护理体会

曾小婷李霞谭秋贞

曾小婷李霞谭秋贞(北京大学深圳医院血透室518036)

【摘要】目的探讨床旁血液灌流(HP)治疗急性重度中毒患者的疗效和护理措施。方法对32例急性重度中毒患者在常规治疗基础上进行血液灌流,并采取积极护理措施。结果32例患者除1例因服毒量大且年龄较大，行1次HP抢救无效死亡外，其余31例均抢救成功。结论急性重度中毒患者在常规治疗基础上尽快行HP治疗，能提高抢救成功率。

【关键词】血液灌流中毒护理

【中图分类号】R473.3【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2011）24-0083-02

血液灌流是将患者的血液引出体外并经过血液灌流器，通过吸附的方法来清除人体内源性和外源性的毒性物质，最后将净化的血液回输给患者，达到血液净化的一种方法。2006年6月至2011年6月，我科为抢救32例急性药物、毒物中毒患者进行床旁血液灌流，取得了满意效果，现报道如下。

1资料与方法

1.1临床资料32例患者中男21例，女11例，年龄20-76岁。均经口服中毒，其中镇静安眠药13例，有机磷农药,12例，灭鼠药5例，氯氮平2例。所有患者经医生诊断为急性中毒，经内科治疗洗胃、补液、利尿、导泻等，效果不明显，仍有不同程度的昏迷，立即行床旁血液灌流。

1.2方法采用珠海丽珠有限公司生产的HA-130中性大孔树脂灌流器，血路管1套、血泵1台。将血路管与灌流器连接好并固定于支架上。

2结果

32例中毒患者中，1例高龄有机磷农药中毒患者因服毒量大，行一次HP治疗，抢救无效死亡；余31例均抢救成功。

3护理体会

3．1治疗前

3．1．1取得家属的配合急性重度中毒病人病情凶险，发展变化快。密切观察并记录生命体征的变化，备好各种抢救药品和器材。在做好灌流准备的同时向患者家属交代病情及血液灌流的目的、方法、并发症及注意事项，取得家属的配合。

3．1．2建立有效的血管通路有效的血管通路是保证血液灌流成功的关键。首选股静脉、颈内静脉行中心静脉留置导管，方法简便迅速，有利于抢救。也可以选择足背动脉或挠动脉，回血端选取患者的肘正中静脉。

3．1．3灌流器的准备护士应熟练掌握预冲灌流器的操作流程，准备好含肝素200mg的生理盐水2000ml，不含肝素的生理盐水500ml（使用树脂灌流器可不用葡萄糖溶液预冲，因其不吸附糖）。使血液回路的动脉管充满预冲液后，旋开灌流器动脉端，连接灌流器，使预冲液充满灌流器后，连接静脉端，用含肝素的生理盐水自下而上预冲灌流器和管路，泵速为50-100ml/min的流速缓慢预冲，在整个预冲过程中轻拍并转动灌流器，清除脱落的微粒，同时排除气体，使灌流器内吸附剂充分膨胀肝素化，达到最大吸附面积并防止灌流器凝血和堵塞。在预冲达到1800ml时停泵，连接动静脉管路，开动血泵循管200-250ml/min、20-30min。最后使用一瓶无肝素的生理盐水500ml冲入管路，排出灌流器、管路内含肝素的生理盐水，即可使灌流器动脉端朝下、静脉端朝上垂直固定于支架上准备引血上机，注意使动静脉壶内液面稍微高些，多预留一些扑气的余地。

3．1．4抗凝剂的应用抗凝剂用量与普通血液透析不同，由于吸附剂表面较透析膜粗糙、表面积大，吸附剂又可吸附一部分肝素、血液中的血小板及一些凝血因子和纤维蛋白，加之该类患者往往处于高凝状态，血红蛋白浓度也高，灌流时需用肝素抗凝。用量过大可造成出血，用量不足会造成凝血。因此应根据个体情况在血凝指标检测下掌握好准确的肝素用量。治疗前行血常规和凝血四项检查，使体外循环凝血时间保持在45-60min,，既能避免灌流器凝血又能避免出血倾向，可有效防止HP并发症。

3．2治疗中

3．2．1密切观察病情变化在整个治疗过程中，严密观察病人生命体征的变化，由于疾病本身和血液灌流额外增加循环血量的双重因素，可引起低血压。当出现血压下降时，应立即减慢血流速度，使用升压药、扩充血容量[1]，如补液及输血、白蛋白、血浆等。但药物应在血路管的静脉端注入，或经另外的补液途径注入，否则药物被灌流器吸附，达不到有效浓度[2]。HP治疗开始时血流量50ml/min,如血压、脉搏、呼吸等生命体征平稳，可逐步增加至150-200ml/min。流速不能过快，因为流速越快吸附率越低，但流速越慢又会导致凝血。对灌流前血压偏低者，在引血的同时给预冲液200ml，可预防HP初始低血压。

3．2．2观察灌流器的凝血情况灌流前灌流器充分肝素化是防止凝血的首要环节。在HP治疗过程中，密切观察灌流器内颜色是否加深，体外循环管路阻力是否增大，静脉除泡器内有无纤维蛋白的沉积或血液水平的上升等。如静脉压过高，应排除静脉管路受压、打折、穿刺针斜面贴壁等，仔细观察穿刺处有无红肿、渗出；动脉壶有气泡，提示血流量不足，减慢血流量，考虑动脉穿刺针是否位置不当，动脉管道是否扭曲折叠，及时排除动脉壶空气；如导管动脉端有空气，通常是中心静脉导管贴壁，要及时旋转调整导管位置；静脉压增高、灌流器颜色加深，说明体外循环凝血，应立即回血，更换灌流器，以保证灌流质量，以免延误抢救时机。

3．2．3加强基础护理使用无加温装置的血液灌流时，调节室温24-26C，盖好盖被、注意保暖。冬季或室温过低时对灌流器进行保温处理，或直接将管路浸泡40°C的热水中[3]。血液灌流前大多患者由于药物影响处于昏迷状态，随着血液灌流的作用，药物被灌流器逐渐吸附，1-1.5h后逐渐出现躁动、不安，需用床档加于保护，以防坠床；四肢和胸部可用约束带进行约束，但不能强按患者的肢体，防止发生肌肉撕裂、骨折或关节脱位；背部应垫上软垫防止背部擦伤和椎骨骨折；必要时用包用纱布的压舌板垫在患者的上下齿之间，防止咬伤舌头，并注意防止舌后坠[4]。

3．3治疗后

3．3．1预防空气栓塞治疗结束后应用空气回血来避免毒性物质重新入血。回血时密切注意体外循环管路，将灌流器倒过来，动脉端朝上，静脉端朝下，当空气到达静脉血路末端时，立即夹闭静脉回路，夹闭动脉血路，撤离血液灌流管道。

3．3．2预防出血如采用动脉直穿，拔针后局部按压要用力，可用纱布枕外加弹力绷带压迫1-2h，以免针眼渗血或形成血肿。对留置导管的患者应严格执行无菌操作，防止感染。穿刺点用无菌敷料覆盖并适当加压。与病房护士做好交接班，加强观察患者口、鼻、眼有无出血情况，穿刺处有无渗血及血肿发生。患者如有出血倾向，灌流结束时用鱼精蛋白中和肝素，其用量与肝素之比为1:1,使凝血时间正常化。

3．3．3进行心理护理多数药物中毒患者都是因对生活失去信心或与家庭成员、同事发生矛盾，故当患者神志转清时，护士要耐心劝解、开导、化解矛盾，使患者情绪稳定，从而积极配合治疗。

4讨论

HP通过疏松、多孔、比表面积大（1000m2/g)、吸附容量大、吸附速率快、机械强度高等非特异性吸附作用可迅速清除人体内生性和外源性毒性物质，达到血液净化的目的，从而达到治疗效果。是临床抢救危重症患者行之有效的方法，适用于分子量较大、脂溶性较高、在体内易与蛋白质结合的药物和毒物的清除[5]。

血液灌流能明显缩短抢救急性中毒的时间，减少并发症，故要尽早进行。一般认为中毒后4-6h。内选择血液灌流效果最佳，此时血中毒物及中毒药物浓度达到高峰，并且多于游离状态存在，其清除效能最高[6]。灌流2h后吸附剂表面已接近饱和，清除率明显降低，而且许多被吸附的物质开始解吸附，重新进入血液。因此，若有必要继续灌流治疗，则可在2h后再更换第2个灌流器，但一次灌流时间不能超过6h。由于一些药物或毒物属高脂溶性，可在脂肪组织中蓄积，或洗胃不彻底，肠道中残留毒物的再吸收，都会使血中毒物浓度再次升高而再度引起昏迷，因此，对脂溶性药物，如有需要，应继续多次灌流，直到病情稳定为止。

综合治疗是提高抢救成功率不可忽视的重要因素。血液灌流只能清除毒物本身，不能纠正毒物已经引起的病理生理的改变。在及时洗胃、导泻及血液灌流的基础上，应尽早使用特异性解毒药、拮抗剂及其它对症支持治疗以维持生命体征平稳。如有机磷农药中毒时，血液灌流不能恢复胆碱酯酶的活性，必须使用解磷定、阿托品治疗。

参考文献

[1]王立红，修云红，孙亚平，床旁血液灌流治疗重症药物中毒的护理[J].护理实践与研究，2010，7（10）：65-66.

[2]林惠凤，实用血液净化护理[M].上海：上海科学技术出版社.2004:175

[3]顾毅.床边血液灌流治疗急性重度中毒20例疗效观察及护理[J].齐鲁护理杂志，2011,17(10)64-66.

[4]林惠凤，实用血液净化护理[M].上海：上海科学技术出版社.2004:176.

[5]王质刚.血液净化学[M].第二版.北京：科学技术出版社，2003:346-352.

[6]张建中，床旁血液灌流治疗重症急性中毒126例疗效观察[J].中国医学创新，2011,1(8):186-187.