病灶清创联合羊膜移植手术治疗轻、中度真菌性角膜溃疡临床观察

病灶清创联合羊膜移植手术治疗轻、中度真菌性角膜溃疡临床观察

景聪荣白石焦建慈

景聪荣白石焦建慈（河南大学附属南石医院河南南阳473065）

【中图分类号】R772.21【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）45-0176-02

【摘要】目的探讨角膜病灶清创联合羊膜伴移植术对轻、中度真菌性角膜溃疡的作用。方法选择2007年1月至2011年6月我科入院治疗的轻、中度真菌性角膜溃疡患者行病灶清创联合羊膜移植手术，进行回顾性观察分析。观察期：≥12个月。结果69例（69眼）患者中男性36例，女性33例，年龄23～65岁，平均年龄41岁，视力：FC/20cm～0.15。通过角膜病灶清创联合羊膜移植术临床治愈68例，视力：0.3～0.8；复发后行板层角膜移植术临床治愈1例，视力：0.2。结论角膜病灶清创联合羊膜移植手术对轻、中度真菌性角膜溃疡有较理想的作用。

【关键词】角膜病灶清创羊膜移植术轻、中度真菌性角膜溃疡

真菌性角膜炎因多以与农作物相关的劳动外伤为诱因[1]，成为农村基层地区较为常见的眼表疾病之一，糖皮质激素的不规范应用不但增加了其发病率，对角膜炎症的发展及病灶的复发起到了推波助澜的作用[2]。抗真菌药物的作用有限，角膜移植手术疗效确定，但是目前我国国情材料来源匮乏，对其广泛开展存在很大的制约。病灶清除简单有效，羊膜材料来源丰富、经济实惠且作用独特。另外，对复发病例羊膜移植手术可再次进行。因此，手术开展前景广阔。

1材料和方法

1.1一般情况回顾性分析2007年1月至2011年6月我科入院治疗的真菌性角膜溃疡患者，６9例患者中男性36例，女性33例，年龄23～65岁，平均年龄41岁。所有病例显微镜下10%KOH角膜刮片湿片查到真菌菌丝。角膜溃疡波及角膜直径约2～5mm，未侵犯巩膜，深度至角膜1/2厚度以内，6例伴轻度前房积脓。术前常规抗真菌药物局部及全身治疗。

1.2手术方法显微镜下环钻钻取病灶外约1mm范围，剃须刀板层剖切创面至健康角膜组织，溃疡中央较薄处小心撕除病变组织并用有齿镊进行搔刮，尽量把病灶去除干净，但严防角膜穿孔。0.2%氟康唑溶液创面冲洗约20ml。羊膜上皮面朝上，溃疡面较深则垫敷羊膜1～3层。羊膜10-0尼龙线间断或连续缝合至角巩膜缘，多层羊膜处加固缝合，面积较大创面则浅层巩膜缝合一圈。0.2%氟康唑溶液５ｍｇ～1０ｍｇ球结膜下注射。术后双眼绷带轻加压包扎，每12小时打开换药一次，3日后开放点抗真菌眼水、贝复舒眼用凝胶等。

2结果

2.1术后临床愈合标准角膜创面上皮修复，病灶未再发，视力提高。

2.2术后创面愈合情况一次术后病灶愈合59例，两次术后愈合７例，三次术后愈合1例；1例病情蔓延加重，行板层角膜移植术；1例病情控制约一月后停药病灶复发，再次行羊膜移植羊膜覆盖术治愈。

2.3术后视力恢复情况视力均有不同程度提高：0.15～0.8。病灶侵犯角膜光学区以外，病变愈合后影响视力较轻。反之，病灶侵犯角膜光学区，病变愈合后角膜斑翳形成则影响视力较明显。

2.4手术并发症羊膜融解病灶未愈８例：行2～3次手术，溃疡愈合。病灶临床治愈停药较早后复发1例。

原发病灶蔓延加重行板层角膜移植术1例。

3讨论

3.1真菌性角膜溃疡难以控制的原因抗真菌药物难以有效杀死真菌，只能抑制其生长繁殖。真菌菌丝一旦侵犯角膜深层及眼内药物难以到达，并为彻底清除病灶留下了隐患。

3.2手术技巧及注意问题（1）手术适应症要把握好：原则上该手术进行越早越好。良好的手术适应证选择是手术成功一大因素，不但能治愈药物所不能控制的真菌，而且最大限度保存了患者的有用视力。笔者曾有真菌角膜炎晚期因无角膜材料而行该手术成功的例子，但其病灶蔓延甚至失去角膜移植机会丧失眼球的风险大大提高。若病灶波及或超过角巩膜缘，角膜内皮明显皱褶伴斑块状KP或前房积脓明显，则选用穿透角膜移植或并前段玻璃体切割术等。（2）“除恶务尽”：病灶剖切清除广度及深度应足够。广度应完全包含“进行缘”及卫星灶，深度应涵盖真菌侵犯的深度。（3）手术操作要精细、轻柔、准确：病灶剖切床应足够平滑，降低上皮爬行难度，同时最大限度减少角膜斑翳，获得较好的术后视力。（4）羊膜融解时间7～16天，溃疡面积较大，深度较深者，局部免疫反应较重，修复时间自然延长，可视病灶情况再次行羊膜移植或并病灶再次清创。（5）术前、术中及术后局部及全身抗真菌药物规范、足够疗程的应用为手术成功保驾护航。

3.3本手术的先进性

3.3.1清创作用较彻底的病灶清创不但清除了炎症及坏死组织，而且最大限度地清除了真菌菌丝。少量残留的真菌菌丝更暴露在药物的作用下，同时使抗真菌药物最大限度地发挥了作用。

3.3.2羊膜自身生物学特性因羊膜组织具有以下生物学功能：羊膜组织能够表达抗炎因子、生长因子、抗血管生成因子、蛋白酶抑制剂等[3]，因此羊膜具有减轻炎症反应、促进上皮修复、减轻瘢痕和减轻血管化等作用[4]。

参考文献

[1]邰平，查汝勤.真菌性角膜炎的早期诊断与治疗[J].临床眼科杂志，2009,17（4）:350-352.

[2]石景春.真菌性角膜炎的诊断与治疗探讨[J].中国现代药物应用，2010,4（13）:42.

[3]ShimmraS,ShimazakiS,OhashiY,etal.Antiinflammatoryeffectsofamnioticmembrancetransplantationinocularsufacedisorders.Cornea2001;20(4):408-413.

[4]王宁利，魏文斌.羊膜移植的作用机制[J].眼科专题讲座，2005，4：232-233.