闭合复位扩髓钉治疗胫骨骨折的体会

闭合复位扩髓钉治疗胫骨骨折的体会

常晔崔守仁(抚顺市第二医院辽宁抚顺1130

【关键词】胫骨骨折髓内针扩髓闭合复位带锁髓内针于80年代后期逐步取代了其它类型的髓内针而广泛应用于临床治疗长骨骨折，我院自2004年7月－2008年7月采用闭合复位扩髓法带锁髓内针治疗胫骨骨折52例，疗效满意，现将其中体会总结如下：

1资料与方法

1.1一般资料本组52例全部为闭合性新鲜骨折，其中男性40例，女性12例，平均年龄34.5（24－68）岁。骨折部位根据胫骨的解剖分区Ⅲ区（近侧中段骨干区）4例，Ⅳ区（中段骨干区）19例，Ⅴ区（远侧中段骨干区）27例，多段骨折2例。致伤原因：车祸29例，重物砸伤14例，摔伤9例。受伤致手术时间6h－7d，平均26h。

1.2手术方法术前根据X线测量胫骨形态，初步确定髓内针直径、长度，并选取进针点。麻醉满意后，使患肢曲髋45。，屈膝90。，部分不稳定骨折病例需行跟骨牵引或使用骨科牵引床。切口从髌骨下缘至胫骨结节大约5cm，采用TTA（经髌韧带）入路，根据术前判定选取进针点，开髓，插入导针，牵引复位，使导针顺利通过折端，扩髓从8mm髓腔锉直至比选用髓内针粗1mm，延导针置入髓内针，钉尾置于入钉点骨皮质下0.5－0.8cm，导向器下先锁定远端两枚锁钉，打拔后，C型臂透视满意，再锁定近端两枚锁钉，各创口彻底冲洗、止血，修复髌韧带，未置引流，术后早期行邻近关节功能锻炼，定期复查X线，最终结果采用Johner-Wruh[1]评分标准。

2结果

52例患者失访8例，其余44例平均随访6个月（3－18个月），根据临床和X线检查，采用Johner-Wruh评分标准对胫骨骨折做最终评定，优38例，良4例，中2例，优良率95.5％。骨折平均愈合时间为16周（11－24周），半年愈合率100％。

3讨论

3.1适应症的选择一般胫骨结节以下和踝关节上5cm的骨折均可采用髓内针治疗，因其固定不同于钢板螺钉的偏心固定，而是对称的中央型应力分享式内固定[2]，对骨折端的血运和生物力学干扰小，从而受到众多临床医生的青睐。但是，有些患者亦不适合选择髓内针固定，包括胫骨畸形（髓腔异常狭窄、胫骨近端斜坡角度较小[3]等），病理性骨折，GustiloⅢb型骨折等，对于这些病人可适当考虑钢板螺钉固定或外固定。

3.2手术时机目前大多数学者主张早期手术治疗，其优点是肢体肿胀及短缩不严重，骨折容易复位，特别是对多发损伤的病人，只要呼吸、循环系统功能稳定，即可手术治疗，Wiss[4]等主张闭合性骨折最好在伤后2－3天内进行手术。我们的经验是，如果患肢肿胀尚未出现张力性水泡，便应尽早手术，若水泡已出现，则需暂行跟骨牵引，同时抗炎、脱水治疗，待肿胀情况稳定后再行手术治疗，大概需一周时间。本组52例患者受伤致手术时间6h－7d，平均26h，无一例感染或出现骨筋膜室综合征。

3.3髓内针的选择术前双侧胫腓骨全长正侧位X片是必要的，一般正为片测量髓内针的长度，侧位片测量髓内针的直径，当骨折粉碎或短缩严重时，参照健侧X线片测量，同时备用长短15mm的髓内针，根据术中情况选择最佳长度的钉。至于扩髓钉与非扩髓钉的选择目前仍存争论，普遍认为扩髓钉增加了钉与髓腔的接触面积，提高了稳定性，因其直径较大且坚硬不易疲劳折断，尽管扩髓有干扰骨内膜血运、增加室间隔压力，从而增加感染率可能[5]，但骨内膜血管重建和恢复较快，术后8周皮质骨血运即恢复正常[6]，而且扩髓时大量的松质骨碎屑填充于骨折断端，起到植骨作用，因此扩髓钉被广泛地应用于闭合性骨折。Anglen[7]等回顾5年中45例患者，非扩髓组骨折愈合时间平均为242d，扩髓组为158d，其差异显著。而非扩髓钉操作简单，插入迅速，无需扩髓设备，但因直径小固定不坚，多用于开放骨折（GustiloⅠ、Ⅱ、Ⅲa型）及多发创伤或身体条件较差的病人。本组52例全部选用扩髓钉，术后均无感染、断钉、骨折不愈合或延迟愈合等并发症。

3.4闭合穿钉与开放穿钉术前应充分考虑骨折的复位，对于延期手术的患者，早期跟骨牵引是行之有效的，目前大多数学者认为，闭合穿钉不破坏已受伤的骨外膜血运及周围软组织，而骨外膜血管对骨折部位外骨痂形成及愈合起着决定性的作用，故它有切口小，损伤小，失血少，感染率低，骨折愈合率高等优点。Klemn[8]等报道，394例闭合穿钉治疗胫骨骨折（含开放骨折93例），其感染率仅为2.2％。但遇到以下几种情况时，可考虑切开复位，开放穿钉或选择其它固定方式：①骨折断端有软组织嵌插者；②骨折平面同时合并重要血管损伤，需探查者；③陈旧骨折畸形愈合者；④病理性骨折或同时需要进行肿瘤切除及病理学检查者；⑤钢板内固定失败，需取出内固定物着。本组所有患者均采用闭合穿钉，其半年愈合率为100％。

3.5术后康复训练目前术后早期功能锻炼已被广大临床医生所接受，我们的经验是，患者麻醉清醒后便行股四头肌舒缩锻炼和踝关节的旋转运动，3000－5000次/d，术后第二天配合以CPM机行被动邻近关节运动，平均3－5d拄双拐下地免负重行走，横断骨折7d逐步负重，粉碎、斜行或多段骨折3－4w逐步负重，定期复查X线，根据情况调整锻炼强度。

作者认为，对于胫骨Ⅲ－Ⅴ区的闭合新鲜骨折，根据皮肤条件尽早手术治疗，闭合复位扩髓钉内固定可以有效地减少术中、术后并发症，提高骨折愈合率，是治疗胫骨骨折的首选治疗方法。

参考文献

[1]JohnerR,WruhsO.Classificationoftibialshaftfractureandcorrelationwithresultsafterrigidinternalfixation[J].ClinOrthop,1983,(178):7-25.

[2]KlausW,KlemnKW,BomerM.Interlockingnailingofcomplexfractionofthefemurandtibia[J].ClinOrthop,1986,(212):89-100.

[3]孙业青,陈文钧,顾湘杰.胫骨近端形态及其对髓内钉置钉点的影响[J].中华创伤杂志,2004,20(10):592-594.

[4]WissDA,StetsonWB.Unstablefracturesofthetibiatreatedwithareamedintramedul-laryinterlockingnail[J].ClinOrthop,1995,(315):56-63.

[5]GregoryP,SandersR.Thetreatmentofclosed,unstabletibialshaftfractureswithunr-eamedinterlockingnails[J].ClinOrthop,1995,(315):48-53.

[6]KesslerSB,HallfeldtKKT,PerrewSM,etal.Theefffectsofreamingandintramedul-larynailingonfracturehealing[J].ClinOrthop,1986,(212):18-23.

[7]AnglenJO,BlueJM.Acomparisonofreamedandunreamednailingofthetibia.JTra-uma,1995,(39):351-355.

[8]KlemmKW,BornerM.Interlockingnailingofcomplexfractureofthefemurandtibia[J].ClinOrthop,1986,(212):89-100.