标准大骨瓣减压术在重型颅脑损伤中的临床应用

标准大骨瓣减压术在重型颅脑损伤中的临床应用

韩世文宣浩朱敏朱成波钱黎亮袁军超翟笃春孙昊

韩世文宣浩朱敏朱成波钱黎亮袁军超翟笃春孙昊（安徽省宣城中心医院安徽宣城242000）

【中图分类号】R651.1+5【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）49-0008-02

【摘要】目的探讨运用标准大骨瓣减压术治疗重型颅脑损伤的临床疗效。方法对2009年10月～2011年10月重型颅脑损伤病人55例，采用标准大骨瓣减压术治疗。结果术后半年按日常生活能力ADL分级法分级，I级8例，Ⅱ级17例，Ⅲ级10例，Ⅳ级8例，V级7例；死亡5例。结论标准大骨瓣减压术是治疗重型颅脑损伤的较好方法，可降低病死率，提高病人的生存质量。

【关键词】标准大骨瓣减压术重型颅脑损伤临床疗效

重型颅脑损伤病人的病死率高达36.8%-64.3%[1]，伤残率更高，如何降低死亡和伤残率是神经外科医师特别关注的重要课题。及时手术治疗是控制病情、保存和恢复神经功能、提高生存质量、挽救患者生命的重要治疗环节。我院2009年10月至2011年10月对重型颅脑损伤患者行标准大骨瓣减压术治疗55例，取得了满意的临床疗效，现报道如下。

1.资料与方法

1.1临床资料本组病人55例，其中男35例，女20例，年龄19—72岁，平均58.6岁。伤因：车祸伤35例，坠落伤8例，砸伤7例，击伤5例。GCS评分：3—5分15例，6—8分40例。瞳孔变化：单侧瞳孔散大45例，双侧瞳孔散大10例。CT诊断：脑挫裂伤脑内血肿30例，硬脑膜下血肿10例，硬脑膜外血肿10例，弥漫性轴索损伤5例。

1.2手术方法行标准大骨瓣减压术，开颅清除血肿，去骨瓣减压。切口起自颧弓上耳屏前1cm，于耳廓上方向后延伸至顶骨正中线，然后向前止于前额发际内，顶部骨瓣成形应旁开中线2—3cm，骨瓣大小12cm×14cm。骨窗应尽量靠近颅底，蝶骨嵴向深部咬除，显露蝶骨平台及颞窝，切开硬脑膜，从颞前部开始稍靠近颅底处弧形剪开硬膜，再分别向骨窗前后缘两个方向剪开硬膜，硬膜向中线方向翻开，目的以充分暴露额叶、颞叶、顶叶、前颅窝和中颅窝，从而有利于清除额颞顶部挫裂伤灶、硬膜下血肿、脑内血肿和彻底止血。血肿清除后常规减张缝合，取颞肌膜或人工硬脑膜补片减张修补硬脑膜，硬膜外常规放置引流管，引流管放置1—3d拔除，术后常规应用脱水、抗感染、脑细胞活化剂、保持呼吸道通畅等综合治疗措施。

1.3结果[2]术后随访半年以上，术后半年时按日常生活能力ADL分级法，I级8例，Ⅱ级17例，Ⅲ级10例，Ⅳ级8例，V级7例；死亡5例。ADL分级法：I级：完全恢复日常生活(治愈)；Ⅱ级：部分恢复或可独立生活；Ⅲ级：需人帮助，扶拐可行走；Ⅳ级：卧床但保持意识；V级：植物生存状态。I级、Ⅱ级、Ⅲ级定为临床有效，Ⅳ级以上为临床无效。

2.讨论

重型颅脑损伤患者的预后与颅脑损伤的严重程度密切相关，一般认为入院时GCS3～5分的颅脑损伤患者的病死率超过60％。难以控制的高颅压是造成严重颅脑损伤患者死亡的最主要原因，目前临床上还没有一种药物能有效地缓解损伤后急性细胞毒性或血管源性脑水肿，降低颅内压或改善患者预后。有效降颅压是降低重型颅脑损伤病死率及致残率的关键。创伤后脑水肿继发高颅压，而持续高颅压又加重了脑的继发性损伤[3]。因此，及时有效地降低并控制颅内高压是控制病情、保存神经功能、改善患者预后的关键。目前，去骨瓣减压术是国内外治疗重型颅脑损伤的常用方法。常规开颅术[4、5]有以下弊端：不能充分暴露额极、颞极及前、中颅窝底，出血来源不明难以控制，坏死脑组织清除和止血不彻底，减压效果不佳，脑血流不能恢复脑损伤加重，术后恶性脑水肿至脑疝发生。标准外伤大骨瓣减压术于20世纪70年代提出。国内外前瞻性研究及临床实践证明，标准外伤大骨瓣减压术治疗重型颅脑损伤合并严重脑挫裂伤、脑水肿的疗效明显优于常规骨瓣减压术[6、7]。本术式的优点[8]：①减压充分：一方面能彻底清除颅内血肿及坏死组织，减轻了颅内压；另一方面硬脑膜扩大切开减张缝合，减轻了外压，防止脑疝形成。②止血彻底：手术视野开阔，能在直视下对出血部位进行止血，从而减少继发性血肿的发生。③促进血液回流，减轻脑血管痉挛：骨窗减压范围大，消除了脑肿胀对侧裂血管、大脑凸面静脉的压迫，动脉血及静脉回流通畅，同时释放血性脑脊液，减轻脑血管痉挛，减轻术后脑水肿。④早期行标准大骨瓣减压术，有利于改善脑血管和脑组织氧分压，保护脑组织，减少脑组织出血再灌注损伤。Stiefel等[9]也认为标准大骨瓣减压术治疗重型颅脑损伤，可以即时并持久降低颅内压，升高脑灌注压，改善脑氧合。本观察结果显示，与常规骨瓣减压术相比，采用标准大骨瓣减压术治疗重型颅脑损伤，减压效果更明显，患者预后好，病死率降低。

标准大骨瓣减压术的并发症发生率相对较低[10]。近期的迟发性血肿、局部脑水肿加重和脑膨出；后期可有脑软化、脑室穿通畸形、脑积水及癫痫等。这些并发症的发生是影响患者生存质量因素之一，术后的综合治疗仍是提高疗效的关键。

总之，标准大骨瓣减压术能够显著降低重型颅脑损伤患者的致死率、致残率，且方法相对简单，并发症少，值得临床进一步推广。

参考文献

[1]王忠诚．神经外科学[M]．第1版．武汉：湖北科学技术出版社，1998：297．

[2]全国第5届脑血管病学术会议纪要.脑卒中患者临床神经功能缺软损程度评分标准(1995)[J].中国神经科杂志，2000，33(4)：252—254．

[3]李东海，卢庆弘，王文权，等．标准大骨瓣减压术在重型颅脑损伤治疗中的应用[J]．广西医学，2007，29(8)：1201—1202．

[4]范越君.标准外伤大骨瓣减压术与常规骨瓣开颅术的疗效比较[J].浙江创伤外科，2008，13(6):483-484.

[5]王锋,李春国.标准外伤大骨瓣开颅术治疗重型颅脑损伤体会[J].现代中西医结合杂志，2009,l8(21):2567-2568.

[6]MeierU，ZeilingerFS，HenzkaO．Theuseofdecompressivecraniectomyforthemanagementofsevereheadinjuries[J]．ActaNeurochir，2000，76(Suppl)：475-478．

[7]王红斌，杜明，朱庆华，等．颅脑外伤后综合征180例患者的综合治疗[J]．中国现代医学杂志，2008，18(13)：1891—1893．

[8]李云辉，林中乎，黄建龙，等．标准外伤大骨瓣减压术治疗严重对冲性颅脑损伤[J]．中国临床神经外科杂志，2006，11(2)：117—118．

[9]StiefelMF，HeuerGG，SmithMJ，eta1．Cerebraloxygenationfollowingdecompressivehemicraniectomyforthetreatmentofrefractoryintracranialhypertension[J]．JNeurosurg，2004，101(2)：241-247．

[10]韦俊德，磨制，韦俊田，等.大骨瓣减压治疗重型颅脑损伤98例临床分析[J]．广西医学，2007，11(29)：l763-1764．