黄晓燕1王斐2孙彦隽3
(1新疆喀什地区第二人民医院护理部844000)
(2新疆喀什地区第二人民医院心胸外科844000)
(3上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心200000)
【摘要】目的:探讨在重症监护病房中对重症心胸术后患者采取桡动脉置管,直接动脉血压监测法的重要性,以及在应用中的观察和安全护理。方法:通过对120例患者应用桡动脉血压监测,为危重患者的抢救提供了准确的临床指导。同时,桡动脉测压导管还是动脉血标本采集的理想途径,而正确护理安全管理又能有效地防治并发症的发生。结果:120例患者病情平稳后拔除置管,无1例患者出现并发症。结论:桡动脉穿刺安全、定位简单、成功率高,未发生穿刺部位感染和栓塞等并发症.
【关键词】护理安全管理;桡动脉;皮下穿刺;有创血压监测
【中图分类号】R473.6【文献标识码】B【文章编号】2095-1752(2015)26-0258-02
1.临床资料
本组共120例,其中女64例,男性56例,年龄1~76岁,先天性心脏病患儿43例,瓣膜置换术后42例,冠脉旁路移植术6例,瓣膜联合置换合并尿毒症1例,气管断裂2例,重症胸腹联合伤26例。所有病人均因休克、血液动力学不稳定或使用血管活性药物而行动脉直接测压,置管时间3~7d,病情危重最长保留10d,无脱管、打折、堵塞或接头松脱而拔管,置管成功率达100%,无1例发生感染或其他并发症。
2.方法
2.2操作前评估选择穿刺部位:首选桡动脉,因为桡动脉位置表浅,相对固定,而且穿刺易成功,也便于观察和固定,其次是肱动脉、足背动脉、股动脉。(颞动脉、脐动脉)。穿刺前要确定动脉供血是否具有侧支循环或其它供血动脉,以防发生缺血性并发症,如桡动脉穿刺部位做Allen试验。
2.3步骤术者用双手同时按压桡动脉和尺动脉;嘱患者反复用力握拳和张开手指5~7次至手掌变白;松开对尺动脉的压迫,继续保持压迫桡动脉,观察手掌颜色变化。若手掌颜色15s之内迅速变红或恢复正常,即Allen试验阳性,表明尺动脉和桡动脉间存在良好的侧支循环;相反,若15s手掌颜色仍为苍白,即Allen试验阴性,这表明手掌侧支循环不良。禁止进行穿刺、介入、动静脉内瘘等手术。
2.4穿刺和操作置管:(1)建议双人操作。(2)病人掌面向上,手背后垫纱布卷或海绵垫,背屈曲60°拇指保持外展。用宽胶布固定在床面或臂架上。保持手掌外翻位,注意不可使用暴力将病人手掌过于外翻,尤其是婴儿,避免损伤。(3)如病人处于清醒状态,则可请助手协助固定病人前壁和手掌,助手不可暴力握持病人前壁,以免造成桡动脉搏动消失。(4)选择桡动脉搏动最明显处进行皮肤消毒,消毒皮肤范围两侧至臂缘,直径要大于10cm,戴无菌手套、铺无菌孔巾。严格无菌操作。(5)在桡动脉搏动最明显处,一般为手臂第二腕横纹,向近心端以30~40°进针,针头刺向动脉搏动点,见回血后降低角度10°角,将穿刺针尾稍稍压低,右手固定住针芯,左手食指和拇指将外套管前送,直至其全部进入穿刺点内。左手小指、无名指和中指在血管上方进行按压,继续用食指和拇指固定住外套管,右手将针芯拔除。(6)如穿刺置管成功,则动脉内的血压,会形成呈搏动状自然回血,穿刺的部位用3M透明敷贴保护及固定,注明动脉留置针和穿刺时间,病人手掌用小夹板、自粘性绷带和胶布固定。(7)用淡肝素充盈换能器模块和各连接管,将病人与监护仪相连接,监护仪校零后开始有创动脉血压监测。
3.护理与观察
3.1.桡动脉留置针一般可保留3~5天,如更换置管位置有困难,且原留置针测压持续有效,且穿刺点未发现红肿或皮肤感染等,则可酌情延长使用。
3.2.如在穿刺处发现红、肿或皮肤化脓等情况时,应立即拔出动脉留置针,必要时将留置针的前端套管剪下送培养。
3.3桡动脉套管针,应用自我粘缠外科绷带妥善固定患者穿刺肢体在小夹板,以免病人烦躁时抓脱套管针。
3.4桡动脉留置针应在穿刺处贴好高危管路标识并注明“桡动脉”明显标记,以防止在同时桡动脉留置针和和手背静脉留置针时,错误地使用桡动脉留置针进行输液。
3.5严密观察,穿刺侧肢体远端皮肤的颜色及温度,如发现穿刺部位的皮肤有红、肿、发白、紫绀、皮肤化脓等情况时,应立即拔出动脉留置针,必要时将留置针的前端套管剪下送培养。皮肤消毒后,可用硫酸镁甘油湿敷。
3.6要保证动脉测压管路处于压力充盈且无气泡的状态,并保持肝素冲洗液加压袋具有恒定压力(300mmHg),肝素钠稀释液进液速度建议为每小时1ml。
3.7动脉压力换能器的零点位置直接影响血压的准确性,动脉测压基线应平腋中线第四肋间,在病人体位变化时及时调整换能器的位置并固定好,以确保血压读数的准确性。
3.8密切观察监护仪上的动脉波形变化,波形异常时,检查管道是否折叠、堵塞,有无气泡,冲洗管道并校零后仍无改善,应立即通知医生,进一步寻找原因并作出医疗决定。
4.安全管理
4.1严格进行交接班。每班定时检查管道是否通畅,如管道不通畅,及时查找原因,如为血块引起的延长管路堵塞,可予以整体更换。切忌强行将血块推入,以免造成动脉栓塞。
4.2对于发绀型先天性心脏病或其他疾病造成对血液黏稠度增高的病人,如高血压、冠心病等,可适应增加冲洗肝素的浓度。
4.3注意避免管道脱出,应妥善固定,避免患者躁动不安或抬送病人过程中将留置针碰掉、滑脱。
4.4每天穿刺部位严格无菌技术消毒,更换敷贴,如有污血及时地更换,消毒时,如针座和皮肤之间存在血污,则应使用消毒棉片或无纺布片,蘸安尔碘等消毒液,微微上抬针座,使其离开皮肤后,轻轻擦去血污。切忌轻率或暴力反复上抬针座,甚至将其翻至与穿刺点皮肤呈直角位置。因为这样会造成针座和套管连接处因折叠而引起管腔折瘪,而影响动脉测值失真。
4.5拔除桡动脉套管针时应注意对穿刺处的压迫。按压时间大于5~10分钟。使用抗凝药物的病人,压迫时间延长(10—20分钟),直至不出血为止。
5.讨论
在心胸外科危重症患者120例救治过程有创血压监测可以对患者的循环功能进行连续、多次、重复的监测,对危重病情做出迅速的判断和采取及时的治疗。[1]有创血压具有它的优越性,也有不足之处。因此要严格掌握适应症,熟悉各项检测指标,做好有创血压监测管路的安全管理是护理工作的重点。
【参考文献】
[1]石化蓉,盛明菊.外周动脉置管术在NICU中的应用及护理[J].内蒙古中医药,2009,9:119-120