2013年护理不良事件以及安全隐患成因分析

2013年护理不良事件以及安全隐患成因分析

苗晏芳

苗晏芳

(青海省西宁市湟源县西湟源县人民医院护理部812100)

【摘要】目的：通过分析护理不良事件发生的原因及特点，制定有效防范措施，控制或减少护理不良事件的发生。方法：护理部统一制定护理不良事件报告表，各病区护士长对本病区发生的护理不良事件进行登记、分析上报。结果：9例护理不良事件中最常见的发生类型为皮肤护理事件（压疮）。压疮占护理不良事件的首位，其次是医疗设备器械事件，3年以下的护士是护理不良事件的高发人群。结论：必须强化落实护理核心工作制度，重视细节管理，实行人性化护理管理，做到弹性排班，加强全方位、规范化的教育培训，提高护士整体的风险意识和综合素质才能真正有效预防护理不良事件的发生。

【关键词】护理不良事件护理管理防范对策

【中图分类号】R47【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2013）52-0056-02

护理不良事件是指在护理过程中发生的、不在计划中的、未预计到的或通常不希望发生的事件，包括患者在住院期间发生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤以及其他与患者安全相关的非正常的护理意外事件［1-2］。患者安全是医疗卫生系统最为关注的问题，也是护理管理中的重要问题。在医疗过程中，医务人员尤其是护理人员，与患者沟通交流接触的机会最多，时间最长，是医嘱的直接执行者，加之护理工作的繁杂、琐碎及操作的重复性，因而发生护理差错的机会较多。因此，风险管理已成为医院管理最重要的课题之一。本文就我院2013年发生的9起护理不良事件进行统计、分析、查找原因，制定改进措施，最大限度地减少护理不良事件的发生。

1资料与方法

1.1一般资料

2013年1月—2013年12月发生在我院并上报至护理部的护理不良事件9例。

1.2方法

护理部制定护理不良事件报告表，对各科室发生的护理不良事件要求及时上报，并制定整改措施。护理部每月组织全院护士长对本月上报的护理不良事件进行共同讨论，分析原因，在全院引起重视，严防此类事件重复发生。

2结果

2.12013年各科室上报的护理不良事件9例。3例压疮、3例医疗设备器械事件（新生儿听力检查设备故障）、1例管道护理不良事件（输血针头滑脱）、1次违反规章制度及操作规程、1例其他事件（患者入科后未及时开医嘱）。

2.2压疮事件居上报的不良事件的第一位。

2.3护理不良事件对患者造成轻度影响。

2.4护理不良事件发生护理责任人工作年限＜3年。

3原因分析

3.1年轻护士责任意识、安全意识薄弱

3.1.1工作3年内的护士在临床上承担大量的临床治疗护理工作，经验缺乏，业务技能不熟练，缺乏预见性，理论知识相对不足，责任意识、安全意识薄弱。

3.1.2护士责任心欠缺。

3.1.3护理人员法制观念薄弱，缺乏自我保护意识，不了解“医疗风险无处不在”，忽视医疗护理活动这一特殊的职业特征。

3.2护理不良事件的发生与时间段有关。夜间是护理不良事件的高发时段。在此时间段，值班护理人员少，工作量大，巡视观察不到位，患者抱怨多，护士疲惫感重，容易出错。

3.3患者及家属安全意识薄弱。我院为综合医院，病种多，病情复杂，用药种类多，且绝大部分为老年患者，因老年患者脏器功能退化，自护能力下降，依从性差，家庭支持不到位，因此压疮事件多。有家属陪护者，因家属缺乏护理知识而起不到专业照顾的作用。

3.4责任护士对患者、家属的健康宣教工作不到位。责任护士未向陪护家属讲解必要的护理措施及注意事项，陪护家属未注重患者细微的、局部的皮肤变化。

3.5器械设备因素管理因素。对机器维修、保养、管理欠到位。

4防范对策

4.1重视安全教育

新护士上岗前除了接受护理部开展的安全教育讲座以外，入科后由科内再次组织岗前安全教育，内容包括各项护理规章制度、应急预案、护理缺陷防范措施，防止差错的发生。每天对护士工作中存在的不安全因素、对住院病人可能出现的不安全现象进行重点讲解、讨论、总结病区出现的安全隐患、防范措施；做好带教工作，高年资护士做好对低年资护士的带教，及时发现她们工作中的缺点与不足并加以纠正，培养她们良好的工作习惯。鼓励主动报告不良事件，目的在于总结经验教训，预防再次发生，提高护理质量。对能及时发现护理风险隐患，并对采取有效措施的护士给予精神和物质的奖励。

4.2修订完善护理规章制度强化制度落实，重视细节管理，保证护理安全。

4.2.1制度是护理活动遵循的准则，是工作中得出的经验、教训的总结。完善规章制度是确保护理工作质量及患者安全的根本保证，而制度执行中的细节管理决定结果的成败。护理部制定了住院患者危险因素评估表，如住院患者跌倒危险因素评估表，压疮危险因素评估表等，以此引起护士的特别注意。

4.2.2在病人床头悬挂“防坠床、防跌倒”等安全警示标识。

4.2.3加强病房巡视，严格落实交接班制度。

4.3实行人性化护理管理，做到弹性排班。

合理而充足的护理人员配备，是保证护理安全的重要因素。护士长应根据科室工作繁忙程度合理弹性排班，保证重点时段、高危时段人员充足，减轻护士超负荷的工作压力。有研究证实护士发生差错的原因中，占主要的是注意力、责任心及护士的应激水平等[3]，因此护士长应多关心护理人员的工作、学习及生活，了解她们的思想动态，及时给予疏导、教育和帮助。实行连续性排班与层级管理相结合，减少交接班环节，注意新老搭配，能力强弱搭配，保证病人得到及时有效的护理，确保护理安全。

4.4加强全方位、规范化的教育培训，提高护士整体的风险意识和综合素质。

护士长每月定期对科内护理人员实行理论、操作培训与考核，尤其是三年以下的护士加强个人学习，鼓励护士积极参加学历教育，教学查房，业务学习，组织护士积极参加各种护理讲座，接受护理新知识、新理论、新概念，以提高护士的护理理论和护理综合能力水平。

4.5加强护患沟通，建立良好护患关系

护患沟通不仅是护士与患者或家属之间的信息交流过程，也是与患者发生相互联系的主要形式，良好的护患关系可降低护理差错事故的发生与患者的投诉率。因此护士要运用沟通交流技巧，做好入院告知，疾病知识及相关安全知识的告知，从患者的角度出发与患者进行有效沟通，尊重患者，与之建立良好的护患关系，增强患者对医护人员的信任感，更好地配合治疗护理工作。

4.6讲求科学管理，抓好护理安全

安全工程学研究的“海恩法则”认为：每一起严重的事故背后，必然有29次的轻微事故和300起未遂先兆、1000起事故隐患。为了防范护理不良事件的发生，组织护士学习护理部统一制定的护理管理应急预案，针对发生的高危时段、高危环节、高危人群和高危因素严格质控，在护理质量自查自控中及时发现问题，及时予以改正和警示；严格质控，考核护士对制度的落实情况，改变了制度和实际相分离的局面；严格考核，督促护士护理基础理论、基础知识、基本技能的复习与掌握。

5小结

护理安全是医院护理工作的核心，是优质护理服务的关键。护理不良事件发生率的高低客观反映医院护理质量及护理管理水平。因此落实核心制度及护理工作规范是保证护理安全的屏障，护士长严格质控，加强安全管理，重视管理制度和操作技术流程方面的改进，建立专科技术指引，强化年轻护士的学习和培训，认真分析原因，持续改进，全面落实防范措施，提高护士整体的风险意识水平和综合素质是降低护理不良事件发生率的根本途径。同时，合理配备护理人力，真正按患者需求实行弹性排班是降低护理不良事件发生率的有效途径。

参考文献

[1]刘玮琳，叶文琴.加拿大megill大学对护理差错的认识和处理［j］.南方护理学报，2003,4（10）：94

[2]李漓，刘雪琴.本院护理不良事件报告制度的建立与实施［j］.中国护理管理，2007,7（11）：54-55.

[3]马宪元，张振荣，郑桂荣，等.护士长在防止事故差错中的作用［j］.中国医院管理，2002,22（5）