膀胱再训练对脊髓损伤后膀胱功能障碍的影响

膀胱再训练对脊髓损伤后膀胱功能障碍的影响

王莉娜

王莉娜(河南中医学院第一附属医院450000)

【中图分类号】R651.2【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）50-0054-02

【摘要】目的探讨膀胱再训练对脊髓损伤(SCI)后膀胱功能障碍的护理效果。方法将58例SCI后神经源性膀胱功能障碍的患者随机分为治疗组和对照组，对照组30例常规护理及间歇性导尿，治疗组30例在此基础上进行膀胱再训练，训练时间为60天（d）。观察比较两组患者治疗前后膀胱功能、残余尿量及尿中白细胞阳性例数测定指标。结果两组患者治疗前膀胱功能、残余尿量及尿沉渣定量检查差异无显著性（P>0.05），而治疗后差异有显著性(P<0.01)。结论膀胱再训练可以使SCI患者膀胱有规律地排空，从而有效控制尿路感染、改善膀胱功能。

【关键词】脊髓损伤膀胱功能障碍膀胱再训练

神经源性膀胱是脊髓损伤(SCI)临床常见及严重的合并症，而膀胱功能障碍引发的肾功能衰竭是SCI截瘫患者死亡的第1位原因［1］。SCI患者膀胱功能需要长期康复，由于膀胱排空障碍，容易出现尿路感染、尿路结石及尿道损伤等并发症，严重时可出现反流，造成肾盂积水并最终导致肾功能衰竭，危害患者生存质量。因此，维持膀胱内正常压力是护理工作的关键，最大限度恢复和重建膀胱功能，恢复自主规律排尿，减少并发症，提高患者生活质量，降低病死率具有重大意义。我科2007年10月～2012年6月收治60例脊髓损伤而致的神经源性膀胱功能障碍者，采取不同方法进行治疗比较。现将结果报告如下。

1资料和方法

1.1一般资料在我科2007年10月～2012年6月住院确诊为脊髓损伤并伴有膀胱功能障碍患者，依据纳入标准和排除标准选取58例作为研究对象，其中男性35例，女性23例；年龄16～57岁，平均年龄（46.3±5.3）岁；病程3～18个月，平均（8.7±2.1）个月；完全性脊髓损伤40例，不完全性脊髓损伤18例。按照入院先后顺序，根据随机数字表法随机分为治疗组和对照组，两组各29例。两组一般资料差异无显著性（P>0.05）。

1.2纳入标准本研究病例均符合以下要求:①符合脊髓损伤的中西医诊断标准,并经CT或MRI证实的患者；②生命体征稳定，神志清楚，能配合完成治疗及测评；③发病年龄<65岁；④膀胱容量≥200ML；⑤家属或患者均知情同意签字。

1.3排除标准凡符合下列条件的病例，均不入选本研究:①神志不清或无法配合治疗者；②尿道畸形或有憩室、尿道狭窄、膀胱颈梗阻、严重前列腺增生症；③严重的尿道炎或膀胱炎、尿道周围脓肿者。

1.4治疗方法对照组常规护理及间歇性导尿，治疗组在对照组基础上进行膀胱再训练。训练方法如下：（1）行为技巧基于排尿规律安排患者如厕时间，每次放尿前5min，患者卧于床上，指导其全身放松，想象自己在一个安静、宽敞的卫生问，听着潺潺的流水声，准备排尿，并试图自己排尿，然后缓缓放尿。想象过程中，强调患者利用全部感觉。开始时可由护士指导，当患者掌握正确方法后由患者自己训练，护士每天督促、询问训练情况。（2）反射性排尿训练在导尿前30min，试着轻轻叩击患者耻骨上区或大腿上1/3内侧，牵拉阴毛、挤压阴蒂(茎)或用手刺激肛门诱发膀胱反射性收缩，产生排尿。每次排尿动作须重复2～3次，力求将尿液排尽。（3）代偿性排尿训练Crede按压法：用拳头于脐下3cm深按压并向耻骨方向滚动，动作缓慢柔和，增加腹压帮助排尿；Valsalva屏气法：患者取坐位，身体前倾，屏气呼吸，用力做排便动作帮助排出尿液。适于逼尿肌和括约肌均活动不足的患者，此方法严禁在膀胱高度充盈时使用，会引起膀胱破裂及尿液向上反流而引起肾积水［2］。（4）肛门牵张训练先缓慢牵张肛门使盆底肌放松，再采用Valsalva屏气法排空膀胱。（5）盆底肌训练患者自主收缩盆底肌肉(会阴及肛门括约肌)，每次收缩维持5－10s，重复10—20次/组，每日3组；在指导患者呼吸训练时，嘱患者吸气时收缩肛门周围肌肉，维持5－10s，呼气时放松，患者可以坐在马桶上，两腿分开，开始排尿。中途有意识地收缩盆底肌肉。使尿流中断，如此反复排尿、止尿。重复多次，使盆底肌得到锻炼。适于盆底肌尚有收缩功能的尿失禁患者。

1.5观察指标（1）治疗前后残余尿量；（2）治疗前后膀胱功能评级①残余尿量小于80ML膀胱功能满意为1级；②残余尿量80～150ML膀胱功能较满意为2级；③残余尿量超过150ML膀胱功能差为3级。（3）治疗前后尿沉渣定量检查WBC﹥10μL为阳性。

1.6统计学处理采用统计学软件SPSS13.0进行数据分析，计量资料以x-±s，采用t检验和X2检验。

2.结果

2.1两组残余尿量的比较，见表1。对照组和治疗组有显著性差异(P<0.01)。

2.4组间疗效比较两组患者治疗前残余尿量、尿沉渣定量检测和膀胱功能评级治疗前差异无显著性（P>0.05），而治疗后差异有显著性(P<0.01)。

3.讨论

SCI是由于各种原因造成的脊髓结构、功能的损害，造成损伤平面以下运动、感觉、自主神经功能障碍。SCI膀胱功能障碍是由于脊髓内有关的排尿中枢或脊髓神经通路受到损害，逼尿肌和尿道括约肌失去正常神经控制而发生尿潴留。若损伤发生在骶髓平面以上，由于骶髓内的排尿中枢仍保持完整，但失去了高级排尿中枢对它的控制，表现为逼尿肌反射亢进及反射性排尿；若病损发生在骶髓部，则因排尿中枢受损，表现为逼尿肌无张力[3]。

膀胱的主要功能包括贮尿和排尿两个方面。正常的排尿过程为：当膀胱容量达到400ml以上时，膀胱内压急剧增高，产生膨胀感，膀胱壁的牵张感受器受到刺激而产生冲动，经传入神经(盆神经)传人低位排尿中枢，同时传入脑干和大脑皮质的高位排尿中枢，由大脑判断并发出指令，通过神经冲动传入低位排尿中枢；低位排尿中枢通过传出神经(盆神经)使膀胱收缩，同时使膀胱颈和后尿道松弛，形成漏斗状；骨盆底横纹肌和尿道外括约肌松弛，产生排尿动作。

改善脊髓损伤后的膀胱功能可以明显提高截瘫患者的生活质量，因此做好SCI患者膀胱功能训练，是减少并发症、提高SCI患者生存质量和预后的关键所在[4]。膀胱再训练是根据学习理论和条件反射原理，通过患者的主观意识活动或功能锻炼来改善膀胱的储尿和排尿功能，从而达到下尿路功能的部分恢复，减少下尿路功能障碍对机体的损害[5]。膀胱再训练可以使膀胱规律性充盈与排空而达到接近生理的状态，促进脊髓低位中枢与大脑间的联系，这是截瘫患者尽早建立反射性膀胱的基础，降低泌尿系感染等并发症的发生率，减轻患者的心理负担，增强患者的康复信心。膀胱再训练需要患者积极主动配合，护理人员依据膀胱功能评定结果，对患者及家属做好膀胱再训练宣教工作，指导患者做好膀胱功能恢复训练，才能提高神经源性膀胱患者生存质量和预后[6]。

参考文献

[1]FrankelHL，CollJR,CharlifueSW，eta1．1ongtermsurvivalinspinalcordinjury:afiftyyearinvestigation[J]．SpinalCord,1999，36：266.

[2]王元姣.脊髓损伤患者膀胱功能障碍的康复护理[J].中国康复，2004，19（2）：126-127.

[3]南登昆．康复医学[M]．第3版．北京：人民卫生出版社，2003：340．

[4]燕铁斌，伍少玲，郭发华，等．盆底肌肉电刺激治疗脊髓损伤患者尿失禁的疗效观察[J]．中华物理医学与康复杂志，2005，27(5)：287—288．

[5]中国康复医学会康复专业委员会.神经源性膀胱护理指南（2011年版）（二）[J].中华护理杂志，2011，46（2）：210-216.

[6]燕铁斌，伍少玲，郭友华，等.盆底肌肉电刺激治疗脊髓损伤患者尿失禁的疗效观察[J].中华物理医学与康复杂志，2005，27（5）：286-288.