胰十二指肠切除术并发症的防治

胰十二指肠切除术并发症的防治

孙光

孙光(辽宁省铁岭市中心医院112001)

【中图分类号】R735.9【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2013)29-0080-02胰腺癌是一种较常见的恶性肿瘤，本病恶性程度高，早期不易发现，切除率低和预后差是本病的特点。胰十二指肠切除术创伤大，发生胰瘘和胆瘘等并发症机会较多，危险性大，故应严格掌握胰十二指肠切除术的适应证及手术方法，才能避免并发症的发生。我院自1998年至2011年共行胰十二指肠切除26例，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料男性18例，女性8例，年龄36～60岁，平均47岁。胰头癌11例，壶腹周围癌10例，胆总管下癌5例，术前均行B超及CT确诊，术后均病理证实。入院前病程最长3个月，最短12天。以黄疸为主诉症状23例，其中，无痛或伴轻微右上腹痛13例，伴明显上腹或右上腹痛10例，伴中度以上发热3例，均有不同程度体重下降。临床发现胆囊肿大12例，肝大11例，均有上腹部或右上腹部压痛。以上消化道出血症状为主诉2例，以右上腹触及包块为主诉2例。

1.2术前准备术前患者均有不同程度的阻塞性黄疸，均予护肝、利胆、应用多种维生素，尤其VitK3及舒肝宁、白蛋白等支持治疗。

1.3手术方法均行Child手术吻合。

2结果

发生胆瘘2例，胰瘘2例，腹腔出血1例，肺部感染1例，腹腔感染1例，经积极治疗均治愈出院，平均住院时间41天，1例胰头癌术后已10年，随防至今仍存活。16例随防1～5年至今未见复发转移，余病例失访。

3讨论

3.1胰瘘的相关因素胰十二指肠切除术是根治胰头壶腹周围癌、十二指肠癌、进展期胃癌等疾病的有效治疗措施，而胰瘘是胰十二指肠切除术最常见的并发症之一，可直接影响病人的预后及术后的生存质量，甚至危及生命。

胰瘘的发生与胰腺的外分泌功能密切相关，而胰腺残端的质地可明显影响胰腺的外分泌功能。胰腺质地较硬、纤维化明显或有慢性胰腺炎者，其外分泌功能明显降低，术后胰瘘发生率也较低。笔者认为减少胰十二指肠术后并发症尤其是胰瘘的发生采取术前减黄、胆管T管引流、胰管引流、胰肠吻合口处喷涂生物蛋白胶、术后预防性应用生长抑素、腹腔引流等可以减少胰瘘的发生。其次，术中胰腺断端处理欠妥，胰肠吻合技术欠佳，未能置胰管内支撑管等均为发生胰瘘的危险因素。另外，病人年龄较大，对于老年人来说，虽然其胰瘘的发生率与年轻人无明显差异，但一旦出现胰瘘，其死亡率大大增加，即增加了胰十二指肠切除术潜在的危险性，因此掌握正确的原则避免胰瘘的发生及治疗胰瘘显得至关重要。胰瘘的危害并不在于胰瘘本身，而是胰液不畅继发腹腔感染及胰周脓肿，腐烂周围血管可引起术后腹腔出血。

胰瘘的早期诊断取决于术后密切观察患者的腹痛表现，腹腔引流液的颜色、数量，术后早期测定腹腔引流液胰淀粉酶有助于诊断。如果患者出现腹痛或腹痛加剧，或引流液变为血性或混浊不清亮，应警惕胰瘘的发生。肝功能明显破坏，低蛋白，营养差及合并感染等因素也直接影响胰十二指肠切除术后胰瘘的发生率。

3.2胰肠、胆肠吻合技术的改进1)预防胰漏的技术要点：术中注意解剖主胰管，主胰管引流不畅时，胰断面胰液渗出，引流通畅后，渗出随之消失。主胰管支撑引流可降低胰内压力防止胰液渗出，有利于吻合口愈合。一般情况下在胰腺后上方多数可以找到主胰管，应细心解剖主胰管并使其露出残胰断面约2mm，使支撑管顺利插入胰管并稳妥固定以防脱落。胰肠吻合宜采用①胰-空肠套入式吻合；②主胰管置入40cm长内引流管行胆汁与胰液分离式内引流管；③胰腺粗大者采用胰空肠端侧吻合；④胰、胆两吻合口间空肠袢“T”造口减压，或者采用胆管引流，同时行空肠袢减压。对胰腺质硬纤维化明显者，适用于胰管-粘膜端侧吻合术；而对胰腺质脆纤维化不明显者，适用于胰腺空肠端端套入式吻合较为安全。本组病例均适宜采用Child术式行胰腺空肠端端套入式吻合术，常规胰管内放置一长约2cm的硅胶引流管，并用肠线固定于胰管上，作为支架管，将空肠内翻把胰腺残端套入空肠内。包埋缝合时张力不能过大和过紧，否则影响肠端血循环，致吻合处愈合不良，反而容易形成胰瘘。故对胰腺断端截面明显大于空肠断端截面或胰腺硬化明显者，应适于采用胰管内置入支撑管的胰管-粘膜端侧吻合，即在空肠壁上切开一约5×5mm的小孔，将支撑管的一端经这个小口置入肠腔，另一端置入胰管断端，然后行主胰管与空肠壁上这个小孔之间的吻合。若胰管高度扩张直径近2cm时，行胰管与空肠端端吻合。肠线可被胰液消化，致缝合处破裂出血或发生胰瘘，故所有吻合应用丝线。另外，胰肠吻合口周围用纤维蛋白凝胶涂抹，也能减少胰瘘的发生。2)胆总管与空肠吻合技术要点：注意间断缝合，对合整齐。保证胆管断端良好的血供应，可吸收线连续吻合，针距应严密，缝线拉紧；也可用可吸收线做间断缝合；用0号丝线间断缝合，线结扎在吻合口外；胆管直径小于1.0cm者，应放置胆管内支撑引流管。分别在胰肠吻合口及胆肠吻合口处放置多侧孔的腹腔引流管，以利术后引流，若胆总管扩张不显著，应在吻合口上方的胆总管内放入一“T”形引流管，引流管的一臂通过吻合口放至空肠内。“T”形引流管对吻合口起支撑作用，以避免早期吻合口狭窄。由于胆总管空肠吻合口距胰管空肠吻合口较近，且Child术式在其远侧，不但可引流胆汁又可引流胰液，对避免手术后胰瘘和胆瘘的发生有一定作用。

3.3合理的腹腔引流通畅有效的腹腔引流，可减少腹腔内积液，也便于及时发现及引流消化道瘘，避免更严重并发症的发生。故对引流管的放置应予重视，胰腺空肠吻合口周围应套管引流持续负压吸引，如从引流管中引出一定量的液体，淀粉酶含量高于正常血清淀粉酶含量上限的3倍。引流液可介于深褐色样到绿色胆汁样、奶水样到胰液清泉水样,应是并发胰瘘的临床表现。另外，还应该注意肠瘘的发生，因大量胃肠液、食物进入腹腔，刺激腹膜可引起腹膜刺激征：腹痛、腹部压痛、反跳痛。腹腔穿刺可抽出黄色或草绿色液体，应严密观察腹部体征的变化，倾听患者的主诉，应尽早发现和诊断肠瘘。肠瘘发生后，由于炎性反应刺激，可引起发热，白细胞升高。生长抑素在治疗肠瘘过程中也有非常重要的外作用，如醋酸奥曲肽静脉滴注，抑制胃肠液的分泌减少对吻合口的刺激，有利于肠瘘的愈合。

3.4围手术期处理，抑制胰腺外分泌功能药物的应用:手术前后应加强患者的营养支持，改善营养状态。补充足够的蛋白质、维生素K、B、C等，纠正水电解质酸碱平衡紊乱。肝功能破坏者，应予护肝、利胆治疗。术后应用抗生素预防感染，有效的胃肠减压，有利于减少胰液及胆汁的分泌。

抑制胰腺外分泌功能药物的应用，能有效地减少胰瘘的发生，生长抑素及生长抑素类似物不仅能通过减低胰液的分泌速度，抑制碳酸酐酶的活性，改变胰液的组成成分，直接抑制胰液的分泌；而且可通过抑制胆囊收缩素、胆囊加压素的分泌，间接抑制胰腺的外分泌，从而减少胰瘘的发生。

老年患者常伴有心、肺、肝、肾、脑功能不全及糖尿病等，增加了胰腺癌手术风险，术前要多科会诊评估患者对手术的耐受性，对相关疾病进行控制，做好充分准备：①静脉或肌肉注射维生素K5～7d，纠正凝血酶原时间至正常或接近正常；②降酶保肝，改善肝功能，给予激化液增加肝糖原储备；③纠正水、电解质、酸碱失衡，纠正低蛋白血症、贫血。术中减少出血、缩短手术时间对老年患者至关重要。