院前心肺复苏进展

院前心肺复苏进展

李雪梅羊超徐家相肖力屏普丽芬李云波

李雪梅羊超徐家相肖力屏普丽芬李云波（云南省急救中心云南昆明650106）

【中图分类号】R563【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2011）23-0063-02

近年来院前心肺复苏(CardioPulmonaryResuscitation,CPR)发展迅速,无论是复苏观念还是急救方法,都取得了明显进展，出现了许多新观念,为更好地指导临床应用，通过查阅文献，现将其进展综述如下。

一如何实现心肺复苏治疗前移

心肺复苏的成功率和开始实施复苏的时间长短存在显著相关，如何设法将时间前移显得极为重要。

1.调度人员的重要作用

由于部分心脏骤停前期可出现围停搏表现。调度人员接到求救电话，如陈述为抽搐、呼吸困难、呼之不应、昏倒时应重点追问患者反应、呼吸情况。对无反应、无呼吸者。应优先派车，最近派车，快速启动急救系统，同时电话指导现场目击者进行心肺复苏。2010年美国心脏协会心肺复苏和心血管急救指南（以下称2010年指南）强调调度人员通过电话指导未经培训的非专业施救者为心脏骤停的成人或儿童进行单纯胸外按压心肺复苏[1]。当然，接受过培训或者医务人员当然可胸外按压和通气兼顾。进一步提高救治成功率，但应尽可能减少胸外按压的中断。

2.出诊速度、车载电话指导的重要性

急救小组收到指令，应1分钟内出诊，对可能为心脏骤停的，在尽快赶往现场的同时，通过车载电话进一步询问病情，对无反应、无呼吸者应指导现场心肺复苏。研究显示多数院前心脏骤停者从呼救到急救人员赶到现场时间多在4到5分钟左右[2]，而心肺复苏成功率和开始复苏时间长短又存在显著相关性，所以确认患者无反应无呼吸应电话指导心肺复苏。

3.急救半径、交通通畅程度的重要性

心脏骤停黄金救治时间是骤停的头4～10分钟[1]，复苏救治成功率和开始复苏时间长短存在显著关系[3]，所以如何保证最近出诊，避开拥堵交通对提高救助成功率非常重要，故急救站点根据城市人口密度，交通情况合理分配。

二基础生命支持更新点

无论是2000年还是2005年国际心肺复苏指南以及2010年指南。都非常强调简化操作流程，确保高质量心肺复苏，认为心肺复苏中尽早胸外按压、保证足够的胸外按压速率和幅度、每次按压后让胸廓充分回弹、尽可能减少按压中断并避免过度通气是核心、是前提[1,4]。现就具体更新总结如下。

1.复苏流程从A-B-C改为C-A-B

虽尚无规范的人体或动物研究证明对于成人、婴幼儿实施心肺复苏时先行心外按压可提高存活率，但胸外按压可为心脏和大脑提供重要血流，人体在心脏骤停后可再次利用血液中剩余氧气，进行4分钟左右的弥散呼吸[5]，如循环终止，弥散呼吸将无法实现。院外成人心脏骤停研究显示，如旁观者尝试进行胸外按压，比不进行胸外按压，可提高存活率[4]。动物实验证明，延误或中断胸外按压会降低存活率[4]，二项前瞻性随机研究显示，单纯胸外按压心肺复苏术与常规心肺复苏术(CPR)效果相当。研究论文7月29日发表在《新英格兰医学杂志》(NEnglJMed)上。所以在整个复苏过程中应优先考虑胸外按压。且胸外按压可立即开始，而摆好头部位置并尽可能密封以进行口对口或气囊面罩人工呼吸的过程需要一定时间。如一人在场先快速进行30次心外按压大约需要18秒时间，必要时再进行人工呼吸更加合理。所以2010年复苏指南将复苏流程从A-B-C改为C-A-B。如有两名施救者在场，由第一名施救者开始胸外按压，第二名施救者开放气道并准备进行人工通气。多名目击者在场可同时进行多项抢救，但心外按压始终是核心，其它操作应尽量不影响胸外按压的操作。

新生儿及溺水患者心脏骤停多为窒息性，所以仍保留A-B-C程序，但因心脏病导致的骤停除外。虽然强调优先通气但胸外按压仍旧处于重要地位，因没有血流无法保证血氧交换。

最理想的情况当然是所有公众、医务人员都接受过心肺复苏培训。如果是接受过培训的人员，急救人员和院内医务人员自然能够为心脏骤停患者同时实施胸外按压和人工呼吸。

2.心肺复苏具体操作更新点

心肺复苏看似简单，医务人员甚至公众均懂，但多数缺乏实践及定期培训，所以存在“一说均会，一做便错”的窘态，大大影响院前心肺复苏成功率。现就具体操作中几个重要问题做如下小结。

2.1按压速率

2010年指南按压频率修改为至少每分钟100次，而不再是每分钟“大约”100次（2005年指南[4]）或80-100次（2000年指南），认为快速胸外按压可以产生更好的血流动力学效果。

2.2按压幅度

2010年指南成人按压幅度修改为至少5厘米，婴儿和儿童至少为胸廓前后径的三分之一（婴儿约为4厘米，儿童约为5厘米。不再使用5厘米的成人范围，且儿童和婴儿指定的绝对按压深度较早期版本中指定的深度更深[1]。现有研究表明，按压至少5厘米比按压4厘米更有效[1]。所以建议“用力按压”，只给出一个最低按压幅度，实际操作中应尽量达到最低按压深度。

2.3保证每次按压后胸部回弹

胸外按压主要是利用了胸泵原理及心泵原理[5]，即按压增加胸廓内压力以及直接压迫心脏产生前向血流，胸廓回弹主要是发挥胸腔负压及心脏负压，回吸静脉血液，使心腔内血液再次充盈。若按压后不充分回弹，将影响胸腔内压力，影响心腔再充盈和冠脉灌注。

2.4尽可能减少胸外按压的中断

动物实验证明，延误或中断胸外按压会降低存活率[6]，所以在整个复苏过程中应优先考虑心外按压，尽量减少中断,重点理解没有血流就等同没有血氧交换，药物也无法起作用。所有的操作均应在尽量不影响胸外按压的前提下进行。

2.5避免过度通气

肺脏血氧交换和适当的通气血流指数存在重要关系，正常指数为0.8，过高或过低均会影响血流。在心肺复苏早期，即使进行了有效的胸外按压，也只能保证正常时约30%的前向血流[5]，此时不宜过度通气，通气过度必然会导致通气血流比失调，影响前向血流。同时过度过快的通气容易致胃胀气，增加气囊面罩通气期间发生返流和误吸的风险。过度通气可导致呼吸性碱中毒，影响血氧交换。故2010年指南建议成人或儿童按压和通气比为30:2，新生儿为3:1，建立人工气道后呼吸可不和胸外按压同步，成人面罩辅助呼吸每分钟呼吸10-12次，建立人工气道后呼吸频率每分钟推荐为8-10次，成人潮气量为7-8ml/kg，儿童、婴儿、新生儿潮气量为6-8ml/kg，每次通气应1秒左右，确保胸廓起伏即可，应避免过快过量通气[1-3]。

三高级生命支持

1.强调重点发生改变

2010新指南强调对传统流程进行简化，反复强调要确保高质量心肺复苏，强调应在心肺复苏的非中断期间积极组织高级生命支持，高级生命支持措施应建立在高质量基础生命支持上。

2.关于早期插管或药物治疗

目前，没有确定性的临床证据可证明早期插管或药物治疗可提高神经功能和出院存活率。

3.除颤

2010年指南仍强调在给予高质量心肺复苏的同时进行早期除颤。对于有监护的患者，从室颤到电击的时间不应超过3分钟，并且应在等待除颤器就绪前进行胸外按压，强调实现两者的无缝衔接。因室颤动发动已有数分钟，心肌将耗尽氧气和能量。进行短时间的胸外按压可为心脏输送氧气和能量，通过电击消除心室颤动恢复正常自主节律，有利于进一步改善血流。

2010指南建议成人室颤双相波除颤能量为200J，单向波为360J。儿童有关最低有效剂量或安全除颤上限的研究证据有限，可以使用2-4J/kg的首剂能量。为方便培训，可考虑使用2J/kg的首剂量，对后续电击，能量级别应至少为4J/kg并可考虑使用更高能量级别，但不超过10J/kg或成人最大剂量。房颤双相波首剂能量120至200J，单相波为200J。房扑和其他室上速单相波或双相波同步电复律首剂能量采用50J至100J的首剂量。如果首次电复律失败，可逐渐提高剂量。成人稳定型单型性室速单相波或双相波同步电复律首剂能量为100J。如一次电击失败，应逐步增加剂量。

室速、室上速、房颤和房扑合并血流动力学不稳定应使用同步电复律，室颤和无脉性室速或多形性心动过速使用非同步复律。同步电复律不得用于治疗室颤，因装置无法检测到QRS波就无法给予电击。另外，同步电复律不应用于无脉性室性心动过速或多形性心动过速（不规则室性心动过速），这类心率需要给予高能量的非同步电击复律。

2010指南强调为便于摆放和培训，前-侧电极位置是合适的默认位置，可根据个别患者的特征，考虑使用任意三个替代电极片位置（前-后、前-左肩胛以及前-右肩胛）。新数据证明，四个电极片位置对治疗心律失常效果相同[6]。

对有装有埋藏式心脏复律除颤器的患者放置除颤器位置不能导致除颤延迟，注意避免将其直接放在植入装置上即可。研究表明，如果将电极片放在距离上述装置至少8厘米以外的位置，则不会损坏装置的起搏、检测或捕获功能。

4.起搏

2010指南建议对心脏骤停者，不建议将起搏作为常规处理。对有脉搏但有症状的心动过缓患者，医务人员应准备好为药物治疗无效者进行经皮起搏。如经皮起搏失败，经过培训、有经验的操作者可经中心静脉心内膜起搏。

5.药物治疗

对于使用肾上腺素及血管加压素建议和2005年指南相同。对于部分药物有新的建议，总结如下。

5.1阿托品

不再建议在治疗无脉性心电活动、心搏停止时常规使用阿托品，研究认为常规使用对CPR有害[6]，新指南已将其从高级生命支持的流程中删除。

5.2腺苷

建议在未分化的稳定型、规则的、单型性、宽QRS波群心动过速中早期使用腺苷，对治疗和诊断都有帮助。必须注意，腺苷不得用于非规则宽QRS波群心动过速，因它会导致心律变成室颤。

6.吸氧

2010指南建议，将吸氧浓度调整到需要的最低浓度，实现动脉血氧饱和度≥94%即可，目的是避免组织内氧过多，缺血再灌注时产生氧化损伤。虽然2010年指南成人高级生命支持工作组并未发现足够证据来建议具体的停止吸氧方案[2,3]，但近期研究已表明了恢复自主循环后组织内氧过多会产生有害影响[6]。

7.监测

2010年指南建议，通过监测血氧饱和度，判断缺氧改善情况，同时指导吸氧，不建议只通过面色等评估。心电监测可早期发现室颤和室速，而其表现和心脏骤停相同，建议加强心电监测。新指南中还强调了呼气末CO2的监测。

四展望

在心肺复苏领域，如何产生有效的循环是非常重要的。复苏程序及按压速率和深度的改变，实际上是为了取得更好的血流动力学效果，提高复苏成功率。

心肺复苏方法学的研究虽然如火如荼，但进展不是很大，仍停留在对各种方法的有效性和安全性的研究上，但明显有一个趋势，手工按压的质量难以保证，复苏的机械装置或电动装置方面的研究进展不少。期待小型化、自动化和智能化的装置尽快出现。

参考文献

[1]FieldJM,HazinskiMF,SayreM,etal.Part1:ExecutiveSummaryof2010AHAGuidelinesforCPRandECC.Circulation.Inpress.

[2]HazinskiMF,NolanJP,BilliJE,etal.Part1:ExecutiveSummary:2010InternationalConsensusonCardiopulmonaryResuscitationandEmergencyCardiovascularCareScienceWithTreatmentRecommendations.Circulation.Inpress.

[3]NolanJP,HazinskiMF,BilliJE,etal.Part1:ExecutiveSummary:2010InternationalConsensusonCardiopulmonaryResuscitationandEmergencyCardiovascularCareScienceWithTreatmentRecommendations.Resuscitation.Inpress.

[4]KouwenhovenWB,JudeJR,KnickerbockerGG.Closed-chestcardiacmassage.JAMA.1960;173:1064-1067.

[5]吴再德，郑树.外科学[M].北京：人民生卫生出版社，2008；111-117.

[6]KilgannonJH,JonesAE,ShapiroNI,etal.Associationbetweenarterialhyperoxiafollowingresuscitationfromcardiacarrestandin-hospitalmortality.JAMA.2010;303:2165-2171.