经皮内镜下胃造瘘术在高位食管癌的临床分析

经皮内镜下胃造瘘术在高位食管癌的临床分析

骆永文何波李腾庆刘春霞

骆永文何波李腾庆刘春霞（广东省农垦中心医院消化内科广东湛江524002）

【摘要】目的：探讨经皮内镜下胃造瘘术（PercutaneousendoscopicgastrostomyPEG）在高位食管癌，需要肠内营养支持患者中的运用研究。方法：选择15例高位食管癌的患者做经皮内镜下胃造瘘术。结果：15例PEG术成功，均无严重并发症，仅2例出现造瘘口局部皮肤轻度炎症。结论：PEG术安全、有效、可行，很多方面优于鼻胃管，有效改善病人的营养状况，防止肺部感染，提高了生活质量。

【关键词】经皮内镜下胃造瘘高位食管癌肠内营养

【中图分类号】R571【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2012）07-0073-02

PEG术目前已成为长期肠内营养首选的治疗途径，高位食管癌患者常有食管癌性梗阻或咽部不适等症状，而发生营养摄入不足，虽然鼻胃营养管放置一定时间进行肠内营养对于患者是可行的，但长期使用鼻胃管进行肠内营养支持，易发生鼻咽部溃疡、肺部感染及患者严重不适等。相比之下，PEG术的开展具有操作简单、安全、并发症少的特点。

1临床资料及方法

1.1一般资料15例患者均为住院患者，男性9例，女性6例，年龄为50—78岁，平均60岁，均为高位食管癌因长期胃管鼻饲，且出现过鼻咽部溃疡、食管返流引发吸入性肺炎及患者严重不适等住院患者。

1.2术前准备术前均行心电图检查，凝血功能检查，常规心电监护，建立静脉通道，患者禁食6—8小时，术前口腔清洁。

1.3器械OLMPUS电子胃镜，美国Cook公司生产的24型蘑菇头式胃造瘘管，胃镜活检钳。

1.4PEG禁忌症：凝血功能障碍、腹膜炎、大量腹水、既往胃大部切除术，腹壁肥胖影响穿刺及幽门或肠梗阻的患者，手术前需注意的进镜时清除患者咽喉部残留食物、痰液、假牙，必须吸尽胃内液，避免出现误吸。

1.5手术方法患者取左侧卧位躺下，然后进行胃镜检查，然后再行仰卧位，在此过程中要做好监护措施，给予吸氧和心电监护等防护手段，在操作过程中要保证患者的气道通常，防止窒息的发生，并且在胃镜进入胃部以后进行气体注入以保持其充分的扩张，于腹壁寻找透亮区，并用手指轻触此点，内镜下看到相应的明确胃前壁运动及压迹即定位为穿刺部位。常规消毒腹壁皮肤，铺孔巾，2%利多卡因以穿刺点局部麻醉及腹膜。皮肤做0.5CM的小切口，将胃造瘘穿刺针垂直刺入充气的胃腔内，胃镜下观察到穿刺针后，自外套管送入导丝，同时经胃镜活检管道插入活检钳，夹牢导丝后随胃镜一并退出口腔。将导丝与造瘘管套牢，然后将腹壁外的导丝连同穿刺针外套管一同向外缓慢拉出，造瘘管即经口入胃，直至其尖端拉出腹壁外并感觉明显阻力。再次进镜观察造瘘管的内固定弹片于胃前壁紧贴后，消毒伤口，用塑料压片固定造瘘管，使压片与腹壁保持轻度紧张状态。

1.6术后并发症：胃肠道出血、结肠皮瘘及瘘口周围感染、导管移位、导管阻塞、肠麻痹、造瘘口旁渗漏脱出和血肿等。造瘘口感染或渗漏是PEG术最常见的并发症。

1.7统计学处理所有数据均采用SPSS10.0统计软件进行统计分析，其中计量资料以均数±标准差表示计数资料采用X2检验。

2结果

本组技术操作成功率100%（15/15）,15例高位食管癌患者经皮胃造瘘术均获成功，平均操作时间15—25min，2例造瘘管口局部皮肤红肿，轻度炎症，经调整固定装置的松紧，每日盐水清洗换药并治愈，无出血、穿孔、气腹、腹膜炎、瘘口扩大等发生较严重的并发症。术后停止静脉营养或拔除鼻饲管，所有患者造瘘管置入后营养状况得到恢复，水电解质紊乱，负氮平衡被纠正，因吸入性肺炎导致的肺部感染得到控制，食道返流消失。15例患者中13例25—40天于放化疗后恢复正常吞咽、进食功能，拔除胃造瘘管，7—10天后造瘘口愈合出院，2例患者带管出院,追访患者置管时间<75天，其中1例死亡，1例在外院拔管，置管时间25-75d，平均31.5d。对置管时间>40d的3例患者进行术前及术后的体重和血浆白蛋白水平进行了随访检测，发现术后40天平均体重增加3.3±1.1kg，血浆白蛋白平均增加1.3±0.3g/L，平均达3.2g/L。

表1胃癌近端胃大部切除术患者两种消化道重建方式手术情况比较分析

3讨论

皮内镜下胃造瘘术是上个世纪80年代以后Gauderer和ponsky首先介绍来的，在那个时候，国外已经广泛的开始使用该技术与临床，但是国内还没有开始运用。美国胃肠协会已经把它作为不能经口进食但需要长期供给营养的患者的首选方法。营养支持分为肠外营养（静脉营养）和肠内营养两种，肠外营养有感染、肝功能损害、代谢紊乱、肠粘膜萎缩、肠道内菌群移位等缺点；肠内营养符合生理、营养全面、促进消化道功能恢复、维持肠粘膜屏障，可减少代谢并发症和多器官功能衰竭的发生、花费少等优点，临床上应用广泛，原则上讲，只要肠道有功能并安全使用，就应使用之。在我国食管癌发病率较高，有相当一部分晚期患者，传统外科手术难以有效治疗，因此此类患者严重营养不良，身体日渐衰竭，而静脉补充高营养经济负担重，又无法满足机体的需要。鼻胃营养管放置一定时间进行肠内营养对于患者是可行的，但由于鼻腔和咽壁感觉灵敏，鼻胃管刺激作用较大，较清醒的病人难以忍受，鼻导管随患者吞咽动作上下移位，造成对鼻腔、咽部及食道粘膜的机械性摩擦并出血，患者吸氧时双侧鼻腔阻塞使通气困难，张口呼吸；另外鼻胃管经贲门入胃，贲门关闭不全易引起胃内容物返流，患者容易出现恶心、呕吐。长期使用鼻胃管进行肠内营养支持，且不少患者不能忍受，经常自己拔管，由于较多缺点同时，常易发生鼻咽部溃疡、肺部感染及患者严重不适等。食管支架置入术，可以有效缓解食管癌患者的吞咽困难，但对于高位食管癌患者无法耐受支架所带来的不良反应，如咽部异物感、疼痛等。针对肠内营养的输入途径，PEG术后肠内营养具有改善肠上皮细胞的结构和功能，可提高肠屏障功能和肠道的免疫功能，减少肠腔内细菌、内毒素的移位，从而阻断了全身网状内皮系统被激活而产生的全身损害效应。临床证明胃造瘘术能让患者获得有效的营养支持，营养状况改善，体质增强，提高生活质量，延长生存期，恢复自信勇于与病魔作斗争到生命的最后一刻。本研究目的及意思在于明确经皮胃镜下胃造瘘术在高位食管癌综合治疗的地位、作用、安全性。国内已经有很多大医院应用PEG于临床各种病人，证明了PEG在改善患者营养，提高生活质量的价值，并证实了它的安全性。而PEG在食管癌应用的专项研究，尤其是在高位食管癌的临床研究较少。

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