胰岛素瘤1例的诊治分析

胰岛素瘤1例的诊治分析

叶尚松

叶尚松（温江区医院普外科611130）

【摘要】目的对我院收治一例因“反复阵发性抽搐30+年，再发2+小时”的病员进行回顾性临床分析与探讨，深刻体会到此类病例的病因、诊治有其特殊性、重要性，认为提高临床诊断，降低误诊率，制定出良好的辅助检查及治疗方案，早期外科干预，可以提高临床治疗效果，减少病员脑功能损害。

【关键词】癫痫低血糖胰岛素瘤腹部增强CT

【中图分类号】R730.4【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2012）15-0028-02

1临床资料

患者，男，57岁，因“反复阵发性抽搐30+年，再发2+小时”人院住内科。入院前30+年，患者无明显诱因出现突发意识障碍，伴四肢强直痉挛抽搐，持续数秒钟后可自行缓解，伴面唇发绀，曾在华西医院就诊，诊断为“癫痫”，院外患者间断口服抗癫痫药物，未正规服药，近一年，患者上述症状发作频繁，常出现晨起早餐前发作性头晕、心悸、手抖，时有幻觉、昏睡，无恶心、呕吐，一般1—2天发作1次，进食“糖水”后症状可以缓解。遂入院以求进一步治疗，患者入院后间断出现大汗、精神行为异常，测血糖低于正常低限，给予高糖静推或者进食后症状可缓解，2+小时前，患者再次出现四肢强直痉挛抽搐，伴面唇发绀，无发热，无呕吐。查随机血糖2.3mmol/L，再次予高糖静推后缓解；查体：生命体征平稳，神志清楚，表情淡漠，智力下降，反应迟钝，头颅五官无畸形，双瞳孔等大等圆约0.25cm,光反射存在，鼻唇沟及额纹对称，颈软，心肺腹无阳性体征；颅神经未见异常，四肢肌力及肌张力正常，四肢腱反射对称存在（++），感觉未见异常。

入院后次日查尿常规、便常规、肝肾功能、血电解质、血钙、血磷、免疫球蛋白、CRP、ASO、肿瘤标志物正常。ESR：14ram／第1小时末。心肌酶学、凝血未见异常。腹部增强CT：上中下腹部增强CT提示胰体腹侧大小约1.4×2.4cm的椭圆形富血供结节影。胃窦区2.3×2.8cm充盈缺损影，性质？肝脏上份左、右叶交界处椭圆形低密度影，考虑为小囊肿可能。空腹监测指尖血糖多次发现血糖低于3.9mmolfL，多见于夜间、晨起空腹，低血糖发作时化验静脉血糖2.2-4.5mmol／L，同步血浆胰岛素7.66-25.15IU／ml，C一肽2.06-1.3ng／ml，计算血浆胰岛素与静脉血糖比值在1.30-13.66之间，远大于0.3。

2诊治经过

本例临床表现以空腹低血糖为主，考虑为器质性低血糖症可能性大。患者低血糖发作时血浆胰岛素与静脉血糖比值为1.30-13.66，均显著升高，提示有不恰当的胰岛素自主分泌，结合患者有典型的Whipple三联症，腹部增强CT：上中下腹部增强CT提示胰体腹侧大小约1.4×2.4cm的椭圆形富血供结节影。胃窦区2.3×2.8cm充盈缺损影，性质？肝脏上份左、右叶交界处椭圆形低密度影，考虑为小囊肿可能。结合病史查体及辅助检查，考虑胰体部胰岛素瘤可能性大。遂于2012-11-14转至本院普外科，并于11月24日行剖腹手术探查，结果示胰体部触及一约1．5cm×2.0cm大小占位病灶，遂行胰腺占位胰岛素瘤剜除术。术中冰冻示胰腺内分泌肿瘤；术后病检：胰腺神经内分泌肿瘤，形态和临床符合胰岛素瘤，一侧边缘有微小浸润生长。免疫组化结果:符合胰腺神经内分泌肿瘤。手术切除过程中输入5%葡萄糖500ml的情况下，血糖从切瘤开始：5.9mmol/L到切瘤后升至6.1mmol/L，手术结束时升至8.6mmol/L；此后每15分钟监测1次指尖血糖，在4.9～7.1mmol／L之间。术后l周监测空腹血糖为13.2—6．2mmol／L，术后3个月监测空腹血糖在5.6-8.1mmol／L之间。

3讨论

胰岛素瘤是起源于胰B细胞的肿瘤，是一种少见疾病，是最常见的胰腺内分泌肿瘤，占胰腺肿瘤的70％～75％，主要是合成和分泌过多的胰岛素，但更重要的是胰岛素的分泌缺乏正常的生理反馈调节。正常人血糖低于2.5mmo]／L时，胰岛素即停止分泌，如此时血胰岛素浓度大于6izlU／ml，C肽高于0.2nmol／L，提示内源性高胰岛素血症。正常人血浆胰岛素与血糖比值小于0.3，而器质性胰岛素不适当分泌患者常大于0.4，甚至可达1.0以上。本例患者低血糖发作时化验静脉血糖2.2～4.5mmol／L，同步血浆胰岛素与静脉血糖比值为1.30-13.66，均显著升高，提示有不恰当的胰岛素自主分泌。胰岛素瘤临床表现为低血糖综合征，其交感神经兴奋症状和精神神经症状往往呈多样化，症状发作多见于晨起、运动和劳累后，严重者症状也可在餐后出现。长期严重的低血糖可导致大脑组织缺乏葡萄糖供能，脑组织代谢异常而导致神经系统不可逆的器质性损害，比如：表情淡漠，反应迟钝，智力及记忆力下降等。胰岛B细胞瘤常因反复发作的精神神经症状被误诊为癫痫、精神分裂症、癔病、脑血管病和脑肿瘤，国内报道的误诊率可达56％?本例患者临床表现为空腹及餐前明显饥饿感，伴头晕，有发作性心悸、手抖、昏睡、反复出现抽搐，进食后上述症状可缓解，但表情淡漠，智力记忆力下降，反应迟钝无改变。有文献报道典型的Whippie三联症：①典型的低血糖症状发作；②症状发作时血糖低于2.8mmol／L；③口服或静注葡萄糖可迅速缓解症状以及低血糖时血浆胰岛素与血糖比值>0.3是胰岛素瘤定性诊断的重要依据J。胰岛素瘤只有在完全切除后才能达到治疗目的，故胰岛素瘤的定位诊断至关重要，它可以帮助外科医生选择手术方式，尽量避免手术对主胰管和重要血管的损伤，减少手术并发症，以提手术的成功率。胰岛素瘤的术前定位方法包括B超、CT、MRI、胰腺灌注CT、超声内镜、数字减影血管造影(DSA)、经动脉钙剂刺激肝静脉取血测定胰岛素(ASVS)等影像学检查。由于胰岛素瘤90％单发，10％为多发，直径多小于1～2era，且肿瘤组织密度与正常胰腺组织接近，因此上述检查定位准确率不令人满意。国内大宗病例统计显示B超、CT和MRI的阳性率分别为33.5％，45.8％，59.5％?。目前常用的影像学检查手段中，胰腺灌注CT对于胰岛素瘤诊断的敏感性和特异性最高，且无创、经济，容易被患者接受。腹部B超是最易获得的影像学定位方法，是胰岛素瘤常用的筛查手段。胰岛素瘤在超声图像上表现为胰腺组织内边界清楚、质地均匀的低回声区，直径1．5cm以下的肿瘤B超很难发现，腹部脂肪和胃肠道气体可影响B超检查阳性率。通过大量饮水、改变体位及重复检查能提高检出率。靶向超声造影成像是一门新兴的将超声造影技术与靶向超声微泡造影剂相结合，对体内组织器官微观病变进行分子水平探测与成像的方法，它依赖靶向微泡上的特殊配体与内皮细胞表面对于的配基(靶分子)结合，选择性固定在病变组织上，应用于炎症成像、新生血管成像、血管内血栓成像等。超声造影可以实时动态观察脏器和病灶的血流灌注情况，以提高病灶血流的检出率，根据病灶内血管分布及微循环灌注特点对病灶性质进行判断，所使用的造影剂可以通过组织微循环，从而敏感反映病灶内血流灌注情况；胰岛素瘤等内分泌肿瘤的外周有大量的新生血管，其血供比胰腺实质更丰富，利用新生血管靶向微泡的超声造影图像多表现为肿瘤均匀整体强化，动脉期明显增强并早于胰腺实质，退出晚于胰腺实质，造影剂渡越时间明显长于正常胰腺[4]。但本例行胰腺B超未见异常，而增强CT发现了异常结果，故CT增强扫描也有助于发现肿瘤并做出正确诊断，但由于cT增强时肿瘤强化时间短暂，且cT检查的设备以及增强的方式不同对病变的检出率影响也不同。CT平扫肿瘤的密度与正常胰腺实质相似，检出率不高，很难发现直径<1．5era的肿瘤，只有当肿瘤直径>3era及胰腺正常轮廓形态改变时，普通CT才能发现。本例1次腹部彩超检查均未发现明显异常，考虑与肿瘤直径较小、密度与正常胰腺实质相似。目前CT灌注成像(特别是多排螺旋CT灌注成像MSCT)已广泛应用于临床脑、肝、胰腺等组织器官病变的检查，尤其是肿瘤。常规影像学检查能反映出实体肿瘤的大体形态学特点，而CT灌注成像可以更进一步地了解肿瘤的血供情况、血管分布和血管通透性情况，有助于对肿瘤的诊断及鉴别诊断、鉴别肿瘤的良恶性、预测肿瘤的恶性程度以及转归等。肿瘤灌注不同于正常组织的灌注，一方面是因为肿瘤组织内有大量的促血管生成因子，能促进肿瘤血管生成，使恶性肿瘤呈现为高血流量和血容量的高灌注状态；另一方面是因为这些新生微血管壁的内皮细胞发育不成熟，细胞间隙较大，且血管基膜不完整，血管的通透性较大，因而对比剂外渗较快。有研究发现功能性胰岛细胞瘤组织与周围正常组织间存在灌注上的差异，其血流量、血容量明显高于病变周围正常的胰腺组织，表明功能性胰岛细胞瘤是一种富血管的病变。生长抑素受体显像逐渐成为神经内分泌肿瘤的一种有效检测手段，但各中心报道的胰岛素瘤定位诊断敏感性仅介于14％～46％。由于我院为开展此项检查而未做。本例腹部彩超筛查虽未发现胰腺占位病灶，但腹部增强CT扫描结果阳性为明确诊断提供了依据。最后通过手术探查证实为胰腺占位性病变，术后血糖监测及病理证实为胰岛素瘤。因此临床工作中，对于低血糖症诊断明确高度怀疑胰岛素瘤的患者，应常规行腹部增强CT，建议行胰腺灌注CT检查，此两项检查无创，易被患者接受，避免盲目手术探查，从而提高胰岛素瘤确诊率并帮助术前定位、提高手术成功率。因目前生长抑素受体显像阳性率低且价格较高，也受医院条件及费用限制，不推荐作为胰岛素瘤的常规检查。

参考文献

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