急性出血坏死性胰腺炎的32例诊治体会

急性出血坏死性胰腺炎的32例诊治体会

盖玉山

盖玉山(吉林省长岭县二院<太平川>普外科131500)

【中图分类号】R576【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2013)29-0113-02

【摘要】急性出血坏死性胰腺炎占急性胰腺炎的10%—20%，胰腺肿大变硬，腺泡及脂肪坏死，血管出血坏死，脂肪坏死可累及周围组织如肠系膜和后腹膜。表现为突发的上腹部剧烈疼痛，恶心，呕吐及中毒症状，有明显的腹膜刺激症状，血性腹水，麻痹性肠梗阻，脐周或两侧腰部有蓝色瘀斑，早期常出现重要脏器功能衰竭、休克、少尿、呼吸困难、精神错乱。后期可出现消化道出血、腹腔出血、重症感染及弥漫性血管内凝血(DIC)等，CT可确定胰腺坏死及坏死范围。病情严重，凶险，发展迅速，并发症多，目前病死率国内报告为30.2%—39.3%，国外报告为20%—60%，少数病例可发生猝死。

一症状体征

1.腹痛、腰背部，肩胛部放射痛，或腰部呈束带样疼痛。发病前有无暴饮暴食(特别是酒和油腻食物)、外伤、情绪激动，恶心、呕吐蛔虫或便血史。

2.体检注意巩膜、皮肤有黄染，休克、脐或腰背部皮肤颜色青紫、水肿和压痛。腹部压痛及反跳痛的部位，肌紧张的程度和范围，腹部包块、腹水，肠鸣音减弱或消失，腮腺及睾丸肿痛。

二诊断检查

1.病史详询腹痛的部位和性质，有无腰背部，肩胛部放射痛，或腰部呈束带样疼痛。发病前有无暴饮暴食(特别是酒和油腻食物)、外伤、情绪激动，有无恶心、呕吐蛔虫或便血史。既往有无类似发病史，如何治疗，有无黄疸、胆石症、胆道蛔虫和高血脂病史，3周内有无与腮腺炎患者接触史或病前是否患过急性腮腺炎。

2.体检注意巩膜、皮肤是否有黄染，有无休克、脐或腰背部皮肤颜色青紫、水肿和压痛。注意腹部压痛及反跳痛的部位，肌紧张的程度和范围，有无腹部包块、腹水，肠鸣音减弱或消失，腮腺及睾丸有无肿痛。

3.检验作血常规、尿常规、红细胞比容、血糖、血钙、血磷、肝和肾功能、血生化、血和尿淀粉酶以及动脉血血气分析检查。有条件时，应测定变性血红蛋白、脂肪酶、弹力蛋白酶、载脂蛋白A2(Apo-A2)、C反应蛋白，有助于胰腺坏死的诊断。

4.腹腔穿刺有腹水者行腹腔穿刺，注意抽出液是否为血性，并行淀粉酶和血清脂肪酶活力的测定。

5.B型超声波检查、CT检查可以明确胰腺病变的性质、部位和范围，有否胰外浸润以及范围和程度。定期CT检查可以观察病变演变的情况。

五年来我院共收治急性出血坏死性胰腺炎32例，全部经手术治疗，使病死率下降到12.5%(4/32)，取得了比较满意的疗效。

关键词：急性出血坏死诊治体会

1资料

从2001年1月---2005年12月我院共收治急性出血坏死性胰腺炎32例，男12女20例，年龄7—74岁。病因：饮食不洁者20例，血性感染5例，胆道疾病3例，不明原因4例，发病至手术时间在12小时内8例，12小时至24小时12例，2至3天8例，3天以上4例，临床特点：全部病例均有不同程度的腹痛、腹胀病史，出现腹膜炎者22例，血性腹水17例，血尿淀粉酶增高者24例，术中所见：全胰腺坏死2例，体尾部坏死6例，灶性坏死24例，合并胆道结石3例。术式取胰腺被膜切开减压，坏死组织清除，腹腔冲洗加引流29例，胆总管切开取石，“T”型管引流，胰腺被膜切开减压，坏死组织清除加引流3例，治疗结果：治愈28例，死亡4例，死亡率为12.5%，死因为多脏器衰竭3例，感染休克1例，术后并发假性胰腺囊肿2例。

2讨论

2.1诊断依据

由于客观条件的限制，我们很难遵循RanSonll诊断标准(II),根据中华医学会外科学会胰腺外科组在1992年5月于第四届学术会议上提出重症急性胰腺炎临床诊断标准(III)，突发上腹剧痛、恶心、呕吐、腹胀并有腹膜刺激征，经检查可排除胃肠穿孔，较窄性肠梗阻等其他急腹症，并具有下列4项中之2项者即可诊断为急性出血坏死性胰腺炎。①血尿淀粉酶增高(＞128或256温氏单位或＞500苏氏单位)或突然下降至正常，但病情恶化。②血性腹水，其中淀粉酶增高(＞1500苏氏单位)。③难复性休克(扩后休克不好转)。④B超或CT检查示胰腺肿大，质不均，胰腺外有侵润，按照这一标准，本组符合率为100%

2.2治疗方案

各种原因所致的急性出血坏死性胰腺炎均由胰腺消化酶对胰腺本身自身消化引起的化学性炎症，病理为一系列从水肿致坏死的演变过程。因此治疗方案包括：(一)抑制胰酶分泌。A.禁食和胃肠减压，使胰液分泌减少，降低消化酶对胰腺的“自溶作用”，同时减轻胃肠的功能减退所引起的腹胀和胃潴留。B.抗胆碱的应用。一般选用654—2、阿托品可减少胰液分泌和壶腹部的水肿，解痉止痛。C.阻断胰酶的生成如5—FU或Ccp—choline。(二)控制感染，合理使用抗生素，是很重要的一环，急性出血坏死性胰腺炎以G+细菌感染为主，因此应选用对G+细菌有效的抗生素，同时使用抗厌氧菌的药物。一旦细菌培养及其药敏试验有结果，应更换抗生素。(三)维持水电解质平衡及营养支持。因严重腹腔内腹膜后炎症所造成的大量液体选择以及机体处于高分解状态和长期禁食。(四)手术治疗，急性出血坏死性胰腺炎只要一经诊断明确，不论病情的严重程度和有无坏死组织感染及并发症等情况。在积极做好术前准备的情况下，尽快手术治疗，手术的目的：是清除坏死的胰腺组织，防止胰腺坏死产生的血管活性物质和细胞分解的毒性产物对机体的毒害作用，清除坏死的胰腺或胰周围组织又可能预防感染这一严重的并发症。近年来的研究已经反复证明：急性出血坏死性胰腺炎内毒素血症的发生率高，而且是胰腺炎发生多脏器衰竭及致死的主要原因。本组4例死亡病人，除1例因休克没有纠正在手术台上死亡，其余3例均因发病时间之手术时间间隔时间太长而死于多脏器功能衰竭。因此可见，尽早手术可降低本病的死亡率。术式的选择根据病因的不同而定，急性出血坏死性胰腺炎合并胆道结石应行胆总管切开取石，“T”型管引流，胰腺被膜切开减压坏死组织清除，腹腔冲洗加引流术，胰腺出血坏死合并感染性休克，行被膜切开减压，坏死组织清除，腹腔冲洗加引流术。(五)并发假性胰腺囊肿的处理，假性胰腺囊肿主要由纤维组织构成，囊壁内层无胰腺上皮细胞被覆、此类体积一般较大，治疗上需外科治疗，但除非有腹痛、黄疸、囊肿破裂，感染等情况时才行急症手术。通常此类囊肿应行择期手术，本组并发2例假性囊肿直径分别为6cm、8cm、3个月后行囊肿切开引流，Roux—Y吻合术，痊愈住院。

综上所述，急性出血坏死性胰腺炎诊断一经成立，除必须加强基本疗法外，尽快应手术治疗，如此可降低本病的死亡率。

参考文献

[1]张圣道等.外科治疗急性出血坏死性胰腺炎的进展，实用外科杂志,1991,11,466.

[2]田雨霖.急性胰腺为重度判定标准及预后估计.实用外科杂志,1992,12.