重症急性胰腺炎患者用药方案的分析

重症急性胰腺炎患者用药方案的分析

杨宝1杨艳琴1普燕芳2宋正己2

杨宝1杨艳琴1普燕芳2（通讯作者）宋正己2（指导老师）（1大理州人民医院云南大理671000；2云南省第一人民医院云南昆明650000）

【摘要】目的：探讨重症急性胰腺炎患者抗感染临床用药方案,为早期治疗提供依据,从而促进临床合理用药。方法：分析临床药师参与1例重症急性胰腺炎患者用药方案的起因，经过，结果分析，为临床药师参与临床用药总结经验。结果：(1)临床医师在常规使用抗生素3天后，患者血象反而较前升高，且有低热，感染控制不佳。(2)临床药师建议治疗药物调整，医生采纳建议，调整用药后，患者病情好转。结论：通过本病例，提示临床药师在参与临床治疗方案的制定与调整中，可以协助医生提高治疗的安全性和有效性，从而促进临床合理用药。

【关键词】重症急性胰腺炎抗感染临床药师参与治疗药物调整

重症急性胰腺炎起病突然，病情发展快，并发症多，常可导致多器官、系统功能障碍，甚至衰竭。而继发的感染，也是患者死亡的高危因素，因此合理、正确的选用抗菌药物是控制感染的最有效的手段。现将临床药师参与一例重症急性胰腺炎患者用药方案的起因，经过，结果分析如下：

1、临床资料

患者，女，48岁，因“上腹痛10小时”入院，临床表现为：10小时前进食高脂肪食物后出现上腹痛，呈持续性胀痛、阵发性加剧，向左侧腰背部放射痛。改变体位后症状稍有缓解，伴腹胀，恶心，呕吐4次，均为胃内容物，无反酸，无发热，无心悸、无喘促，无胸痛，无晕厥，无黑便等症。查体：T36.7℃，P72次/分，R20次/分，BP149/72mmHg，一般情况欠佳，神清，急性痛苦病容，皮肤巩膜无黄染，双肺未闻及干湿性啰音，HR：72次/分，律齐，腹饱满、软，上腹正中、左、右上腹压痛，伴反跳痛，后腹膜刺激征阳性，Murphy阴性（-），无肌卫，肝脾未及，肠鸣音正常，双下肢不肿。辅查：血常规WBC17.8ⅹ109/L，N%94.6%，PLT278ⅹ109/L，RBC5.18ⅹ1012/L，HGB143g/L，血生化ALT、AST正常。CHE12335u/L，GLOB47g/L，TG5.44mmol/L.AMY475u/L，Lip1152u/L，GLU11.1mmol/L。CT示：胰腺周围积液、急性胰腺炎征象。上腹部核磁共振示1、急性胰腺炎2、胆道系统未见梗阻、扩张。3、胰尾部囊肿。4.肝、胆、脾未见异常。诊断：1.重症急性胰腺炎2.胰尾囊肿3.高血压病Ⅱ级高危组4.糖尿病待排。临床医师给予左氧氟沙星0.4ivgttqd，奥硝唑0.5givgttqd抗感染治疗，第3日患者T38.5℃，查体仍有腹痛，复查血常规WBC22.4×109/L，N%84.7%。血生化：AMY437u/L，Lip618u/L。

2、分析

药师分析患者在使用抗生素3天后，血象反而较前升高，且有低热，考虑感染控制不佳，建议治疗药物调整。根据《中国急性胰腺炎诊治指南(草案)》：对于胆源性急性胰腺炎或重症胰腺炎应常规使用抗生素。胰腺感染的致病菌主要为革兰阴性菌和厌氧菌等肠道常驻菌。抗生素的应用应遵循：抗菌谱为革兰阴性菌和厌氧菌为主、脂溶性强、有效通过血胰屏障等三大原则[1]。推荐使用能在胰腺达到有效血药浓度的药物，如喹诺酮类、第三代头孢菌素、碳青霉烯类和硝基咪唑类，并推荐甲硝唑联合喹诺酮类药物为一线用药，疗效不佳时改用其他广谱抗生素"疗程为7～14d，特殊情况下可延长应用[2]。

在上述抗生素中：①碳青霉烯类抗生素是近年来所发现的结构不同于传统青霉烷与头孢烯的一类非典型β2内酰胺化合物，对厌氧菌和需氧菌、革兰阳性菌和阴性菌具有广谱抗菌效果,且对β2内酰胺酶稳定，耐药菌极少。亚胺培南具有较好的胰腺组织穿透能力，但价格昂贵。②喹喏酮类抗生素在胰腺坏死组织中能达到稳定的药物浓度，对革兰阴性菌抗菌活性较好，并对假单孢菌有效，但对革兰阳性菌的效果稍差，且易致葡萄球菌耐药。③第三代头孢菌素为广谱抗生素，对包括肠杆菌属、绿脓杆菌及厌氧菌均有较强作用，组织穿透能力强，且对肾脏基本无毒性，但长期应用易诱导产超广谱β-内酰胺酶大肠杆菌的繁殖。④硝基咪唑类的甲硝唑、替硝唑、奥硝唑，对厌氧菌有效且脂溶性大，能较好地透过血胰屏障[3]。

结合该患者为重症急性胰腺炎，初始治疗方案中使用抗生素是恰当的。抗生素使用的是左氧氟沙星+奥硝唑联用抗感染，可覆盖大多数敏感G-菌及厌氧菌，也符合指南推荐。但患者在使用抗生素3天后，血象反而较前升高，且有低热，考虑感染控制不佳。

该患者为中年女性，曾多次因“急性胰腺炎”入院，重症急性胰腺炎.病情进展迅猛，所以建议治疗方案为：(1)抗生素换为第三代头孢头孢菌素，联合硝基咪唑类抗感染。（2）第三代头孢头孢菌素的加酶制剂，如头孢哌酮/舒巴坦。（3）先使用碳青霉烯类抗感染，尽快控制感染再降阶梯治疗。另外，在抗菌治疗前，先留取标本送细菌培养，尽早明确病原菌和药敏结果，以便调整用药[4]。

医生采纳药师建议，将抗生素改为美罗培南0.5givgttq8h，治疗2天后，患者体温恢复正常，治疗9天后，患者自诉腹痛减轻，复查血常规WBC8.19×109/L，N%67%，脂肪酶、淀粉酶正常。

3、小结

在本病例，鉴于患者初始抗感染治疗方案效果不佳后，临床药师根据指南提出药物治疗的观点，医生采纳药师建议，调整用药后，患者病情好转。通过本病例，提示临床药师在参与临床治疗方案的制定与调整中，可以协助医生提高治疗的安全性和有效性，从而促进临床合理用药。

参考文献

[1]中华医学会消化分会胰腺疾病学组.中国急性胰腺炎诊治指南(草案).中华消化杂志，2004，24(3)：190-192.

[2]吴叔明.重症急性胰腺炎抗生素的合理应用[J].临床消化病杂志,2006,18(1):17～19

[3]王爱霞.抗菌药物临床合理应用人民卫生出版社，2009.5.第一版212～214.

[4]李俊.临床药物治疗学[M].人民卫生出版社，2007：273～275.