消渴病中医分证辨治进展及主要问题

消渴病中医分证辨治进展及主要问题

胡全穗

胡全穗（广西桂林市中医医院541002）

【中图分类号】R259【文献标识码】B【文章编号】1672-5085（2011）23-0072-03

【摘要】文章综述了消渴病分证辨治的进展，指出分证辨治消渴病是中医临床的主要手段和发展趋势。但是由于辨证论治难以标准化，及消渴病复杂的病因和病机特点，任何固定分型分证辨治都具有片面性。仍需要开拓辨证论治思路，以优化消渴病中医临床治疗方案。

【关键词】2型糖尿病消渴病中医分型辨治

随着2型糖尿病发病率的日益增长及其并发症对人们健康生活危害的日益严重，2型糖尿病的早期防治越来越受到人们关注。近年来随着对2型糖尿病病因学及发病机理认识的不断深入，及早开展糖尿病二级预防尤为重要，对新诊断2型糖尿病人进行积极有效的早期干预治疗,不仅可以逆转病情，并对预防糖尿病并发症的防治将带来重大意义和深远的影响。

2型糖尿病属于中医的消渴病的辨治范畴。越来越多的研究表明，消渴病不仅病因复杂，病机特点和临床证候也多样多变，提示本病临证防治绝不能局限于一方一药，应坚持辨证论治的前提，整体动态把握疾病的演变规律。且较多试验研究证实分证论治除这样才有可能获得较好的降糖效果，还能发挥降糖以外的调节血脂、免疫功能和抗氧化损伤，增强体质及多途径预防并发症的功效。

1西医关于2型糖尿病治疗方法的国内外研究进展：多机制、多靶点的联合治疗

糖尿病（DiabetesMellitus，DM）尤其是2型糖尿病（T2DM）的流行与发病正在严重威胁人类的生命与健康，用何种治疗方案（而不是哪一两种药物）能延缓和预防糖尿病及其并发症的发生和发展，已成为当前世界从事糖尿病研究所寻求解决和正在研究的重要课题。

糖尿病病因复杂，病机特点多样多变，尤其是不同病人的年龄、遗传背景、体质状态、饮食生活习惯以及病程阶段、合并疾病和用药特点等都密切影响患者的疾病转归。国际糖尿病联盟（IDF）于2005年及美国糖尿病协会（ADA）于2006年均先后提出了胰岛素抵抗和β细胞功能降低在糖尿病及其并发症的发生发展中起关键作用[1]。近年的多项研究表明，免疫与内分泌代谢性疾病也是密切相关，免疫调节异常可能在T2DM及相关代谢紊乱及其并发症的发生、发展中起了核心的作用[2]。肠道因素也对2型糖尿病的发病有重要意义，所以近年来国内外不断有各种机制不同的降糖药问世，2型糖尿病的治疗越来越多样化，从过去的单一口服药或胰岛素治疗方法发展到目前提倡多机制、多靶点的联合治疗。且越来越提倡中西医联合治疗，这也说明了2型糖尿病由于发病病因病机的复杂，决定了它是一个需要综合治疗的疾病。

2中医对2型糖尿病治疗的认识：分证论治

古人很早对消渴就有一定的分期认识,早在《黄帝内经》中就有相关的论述,其中论述的“脾瘅”、“消渴”、“消瘅”很似西医的“糖尿病前期”、“糖尿病发病期”、“糖尿病并发症期”三期。其中的脾瘅期即糖尿病前期，其特征主要是：“瘅”即“热”，因脾热、转输功能加快，故多食而肥胖,《内经》谓：“数食甘美而多肥”。又云：“肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢转为消渴，治之以兰，除陈气也”,即是血糖相当高的基础上加上“热”的因素则溢出，超过正常值(空腹>7.0mmo1／L，餐后>11.1mmol／L)就成为了糖尿病“消渴期”。消瘅期(糖尿病并发症期)特征：血糖常高，糖毒产生增加，并发症不断产生和加重。由于病因、体质、病程和治疗情况等差异，临床特点也必然不同。

消渴在病因上与禀赋不足，年老体衰，饮食失节，情志失调，劳欲过度等多种复杂因素均有关，同现代医学的研究认识基本趋于一致——不是某一简单的因素所致。特别是发病率较高的2型糖尿病，已公认其与遗传体质、体形肥胖、平素饮食肥甘厚味(营养过剩)、运动量过少等多病因导致有明显关联。

消渴病机特点也曾历经反复的临床实践和理论争鸣，古今医家皆有论述最著名就是三消辨证。从《内经》时代发展到明清以来，“阴虚燥热”的病机理论在辨治消渴中逐渐占有了绝对的主导地位。但近、现代大量的研究进展却表明：糖尿病的临床证候特点十分复杂，其蕴涵的病因病机也是十分复杂和多样多变的，单一的“阴虚燥热”的病机认识与目前现代糖尿病人的发病特点不尽符合。现代不少医家结合自己的临床实践提出了新的辨证论治思路，如分型辨证、分期分型辨证、脏腑气血阴阳辨证、本虚标实辨证、三阴三阳辨证等方法，临床各有优势，极大地丰富和发展了糖尿病的辨证理论体系。

近代祝谌予早就提出糖尿病患者存在瘀血，报道了以活血化瘀为主治疗糖尿病取得了满意疗效[3]；还有人[4]认为消渴的本质是机体气机代谢失常，水谷不化精微，反生壅滞之气，以致血瘀而酿生具有毒害作用的病理产物—浊毒；张海燕等认为消渴与痰湿关系密切[5]；许多2型糖尿病患者初期并无明显的燥热内生征象，却常常表现为形体肥胖、肢体困倦、胸膈痞满、苔腻等湿邪内聚证候[6]；整个病程中，阴虚证并非普遍性证候，而湿邪内滞在不同病程的糖尿病病人中都具有普遍性[7]；验之于临床，莫美霞等[8]也认为2型糖尿病的病因病机与“湿邪”密切相关。谭曦然[9]经过对历代医案的整理得出消渴病与肝的关系密切，肝失条畅，气机紊乱，气血失和是消渴病常见的基础病机；王玲芝[10]认为脾气亏虚、脾气下陷是消渴病的重要病机；张跃双[11]认为老年消渴病发生与阴虚、气虚、阳虚密切相关，认为年迈体虚，五脏衰微，肾阴虚、气阴两虚、阴阳两虚是老年消渴病的主要病机特点；赵氏[12]认为体质的形成实缘于人体内部生理功能的不平衡，提出“三阴三阳体质学说”，提倡辨体质与辨病辨证相结合“三位一体”的糖尿病临床辨证模式；还有人[13]通过对《内经》中有关消渴的论述研究后提出：消渴病机主要是“中满气结”；病消渴者，因五脏精质柔弱，加之素食肥甘厚味，以至内热中满，脾病失运，升降失司，陈气有余。诚如《素问·通评虚实论》所云：“凡消瘅仆击，偏枯痿厥，气满发逆，肥贵人，则膏粱之疾也”；又如《灵枢·五变》云：“五脏皆柔弱者，善病消瘅”。

可以看出，概以“阴虚燥热”概括糖尿病的病因病机不符合现代的临床实际，因此结合《内经》以来各医家的论述和观点，我们认为：消渴病主要特点不外本虚标实二端：其中“本虚”主要为肾虚，气阴两亏；“标实”主要为肝郁气滞、瘀血、热盛、湿热为患，可见肝郁气滞、肺胃燥热、湿浊壅盛、湿热内阻、血热壅滞、血脉瘀阻等证候。分证论治在近代以来的临床和理论研究中占有了很重要的地位。

3发展趋势

中医学认识疾病的最大特点是整体观念和辨证论治。尤其是在现代糖尿病知识和检测手段不断更新的促进下，中医学关于糖尿病的具体辨证方法也在不断充实和发展。因此糖尿病的治疗应强调首先辨病，要结合现代西医学的检测手段和认识，结合现代的理化检查指标为明确依据，以综合判断疾病所处的相应时期和阶段；再采用中医传统的四诊合参方法进行辨证，以进一步指导中医药的立法处方，从而做到“辨病与辨证相结合”，分证辨治消渴是中医防治糖尿病最合理的思路和潮流。

4主要问题

中医辨证论难以标准化，分证论治、固定方药研究模式均在消渴病的临床诊治中存在局限与困惑。

随着对糖尿病的理论认识与实践研究的日渐丰富和深入，复杂的糖尿病病因与病机特点也决定了任一固定疗法或分型论治的局限性，并日渐显露其疗效上的不足，难以适应糖尿病临床特点的复杂性和实际需要。尤其是目前中医药临床研究的常见模式大多是主张单方——单病，单药——单病或复方——单病，甚至某个病“辨证”——分型，每个型——固定用某个方加减治疗等，或是利用西医“病“的研究模型(包括动物、实验模型、实验设计与实验方法、实验指标的选择等)筛选研制有效中药及中药复方等。其优点虽然很多如易于发现中药的作用靶点和作用机理、使更多的人了解并认可中药治疗的有效性、简化治疗方案，可重复性强；便于建立统一的疗效评价体系等等。

但是，由于同一种疾病会出现的“证”各不相同，临床中甚至还多见多“证”的兼杂并见，例如：气阴两虚可同时兼有痰湿和血瘀，不管是采用任何一种固定的分型分证方法进行辨治都可能是只片面地抓住了疾病病机的“冰山一角”。而且随着疾病的自身演变和治疗手段的干预，“辨证论治”中的“证”也不是固定不变的，型不变而证在变，如果整个治疗中固定了某种或几种辨治方法与中医个体化治疗的特点相背离，又更加违背了辨证论治之“辨”的本意。如再把经方中各司其职的复杂配伍关系拆乱来研究，更是与中医药理论和“整体观念”相背离。

综上所述，我们认为，消渴病的分型辨治应该从对单方，复方治疗糖尿病的研究转向如何将辨证论治的原则转变成一套便于实施和执行的临床优化诊疗方案的探索。需要开拓辨证论治思路及方法对糖尿病前期及早期糖尿病病人进行中医辨证治疗，探索效果更显著的防治糖尿病及其并发症的优化方案。

参考文献

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