衷中参西法在慢性乙型肝炎临床带教中的应用与体会

衷中参西法在慢性乙型肝炎临床带教中的应用与体会

陈四清

陈四清（江苏省中医院感染科江苏南京210029）

【中图分类号】R512.6+2【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2010)25-0334-02

【摘要】“衷中参西”是近代医家张锡纯明确提出的的一种中西医结合方法，十分适合现今对中医学生的临床带教。作者认为，将乙肝的病因从传统认识上升到“湿热疫毒”因素，既与现代医学认为乙型肝炎的发病原因是感染乙肝病毒相一致，亦为运用清热解毒祛邪药物治疗乙型肝炎提供了理论依据。同时又强调传统病因对辨证论治的指导作用，强调在遵循辨证论治的基础上处方用药之外，要加强清热利湿解毒药物的运用。实践证明，这种衷中参西的研究方法，是在继承基础的上创新，创新基础上的继承，既有助于临床疗效的提高，又有利于实习学生的理解与接受，有进一步研究和推广的价值

【关键词】慢性乙型肝炎中医教学衷中参西张锡纯

进入临床实习的中医学生，刚刚接触临床，专业思想尚未牢固，对西医学知识往往又充满好奇、神圣感，如何在临床带教中，处理好中医继承与发展这一对矛盾十分重要。笔者长期从事慢性乙型肝炎临床诊治和研究工作，在临床带教工作，发现遵从张锡纯首次明确提出的衷中参西方法进行慢性乙型肝炎的临床带教，容易达到较好教学效果，且颇受学生接受和欢迎。现谈谈这方面的体会，以与同道共磋。

一、纠正病因认识，确定湿热疫毒之邪为慢性乙型肝炎的根本病因

西医学研究证实，乙型肝炎是乙肝病毒（HBV）经母婴传播、医源性传播、性接触传播、日常生活接触传播、吸血昆虫传播等途径感染而发病的，乙肝病毒是导致乙肝发生、发展、加重的根本原因，故目前西医学十分强调对合适的慢性乙肝病人要进行抗病毒治疗。因此，我们首先引导学生对乙肝的病因要重新认识，不能仅停留在外感六淫、七情内伤、饮食不节（洁）、体虚劳倦等病因水平上，而要明白湿热疫毒感染才是乙肝的主要致病因素，外感六淫、七情内伤、饮食不节（洁）、体虚劳倦等等只是诱发或加重的因素。

我们又从中医角度对这一病因进行进一步的讲解。中医的疫毒是指较六淫病邪损害更强，具有强烈传染性的一类病邪，在古代文献中称为时气、非时之气、异气、疠气、杂气、毒气等，其所致疾病一般称为“温病”、“温疫”等。疫毒致病的最大特征是传染性强，易于发生流行。故曰：“邪之所着，有天受，有传染，所感虽殊，其病则一”。“此气之来，无论老少强弱，触之者即病”（《温疫论》）。中医学还认识到疫毒并非一种，而是一病一“气”，如吴又可在《瘟疫论》中就指出：“为病各种，是知其气不一也”，“杂气为病，一气自成一病”，“有某气专入某脏腑经络，专发为某病，故众人之病相同”。这种“一气自成一病”和“一病自有一气”的观点，与西医学认为每种传染病皆有其特异性病原体惊人相似。西医学研究亦已证实，乙肝病毒具有啫肝性，乙肝病毒感染人体后，逐渐整合到肝细胞DNA中，形成CCC——DNA闭合环，不断复制。因此，疫毒的实质就是引起各种传染性疾病的特异性致病因子，对乙肝而言就是乙肝病毒。又由于乙肝病毒感染后，多表现为中焦湿热症候，因此临床习惯称为“湿热疫毒”。

由于乙肝发病相对较痢疾、肺痨来势较缓，一般性、短期的接触发现不了其传染迹象，因此中医学未能将其从一般的胁痛、黄疸区分开来，治疗也没有能向治疗其它“温疫病”那样重视对疫毒病因的祛除，这也可能是既往乙肝中医治疗疗效平平的原因所在。其实，乙型肝炎发病具有疫毒的性质和致病特点，即传染性、流行性、相似性、发病急、病情重等。乙肝疫毒感染人体后，不仅引起机体的脏腑组织功能失调，导致其发病，还蛰伏于体内，通过饮食、肌肤或密切接触等途径传染他人，致使他人发病。蛰伏于女性患者体内的疫毒还可通过分娩等途径传染婴儿。因此，疫毒感染应是导致乙型肝炎发病的主要致病因素，治疗乙肝也应向中医治疗其他传染病重视病因的祛除一样，“因邪而发热，但能治其邪，不治其热，而热自去”（《温疫论》），重视对乙肝病毒的清除。

将乙型肝炎的发病原因从传统病因认识上升为湿热疫毒之邪后，既与现代医学认为乙型肝炎的发病原因是感染乙肝病毒相一致，更重要的是为运用清热解毒祛邪药物治疗乙型肝炎提供了理论依据。

二、正确认识各种诱发或加重因素对辨证论治的指导作用

由于受客观认识条件的局限，古人当然不可能有现代显微镜这样的仪器来识别直径仅42nm大小的乙肝病毒(Dane颗粒)。中医在分析胁痛、黄疸、鼓胀等疾病时，其病因一般不外“外感六淫、七情内伤、饮食不节（洁）、体虚劳倦”等，显然如果没有湿热疫毒之邪潜伏于体内，外感六淫也好，七情内伤、饮食不节（洁）、体虚劳倦也好，是不可能导致出现乙肝这样的特异性的疾病的。但我们在强调湿热疫毒之邪是乙肝的根本病因的同时，要注意引导学生正确理解中医传统上的病因认识。要明白这是认识认上的一种自我“否定”，是扬弃，是认识上的一次进步，并非说古人的认识就是一无是处的，相反这些认识是中医辨证的依据，对现今我们的中医处方、用药仍有着十分重要的意义。这里教学的关键是要引导学生正确理解这些病因，不要因为我们提出了湿热疫毒病因就否定古人提出的这些病因。这些病因在肝病的发病过程中的确是是存在和起着不可忽视作用的,如果说湿热疫毒是始动因素的话，则这些病因就是诱发因素或加重因素。

如外感六淫，乙肝虽然主要是通过血液途径传播，并不是通过“风、寒、暑、湿、燥、火”等自然界不正常气候因素而感染的，与流感、伤寒等显然不同。但急性乙肝病人早期会出现自限性的“发热、恶寒、咽痛、咳嗽”等感冒样症状，符合中医风邪袭表的表现。乙肝病人肝细胞因乙肝病毒的存在而受损，在受到其他病毒、细菌感染时，这些细菌或病毒产生的内毒素会造成肝脏细胞的“二次打击”，从而导致乙肝的发作或加重。这些提示我们古人将外感六淫作为病因之一并非空穴来风，而是有实实在在的临床依据的。亦提醒我们在治疗乙肝时要注意扶正药物与解表药物的伍用，用扶正药物是为了使“正气存内，邪不可干”。用解表药物是为了截断表邪的内传。

心理因素对健康的影响已得到多方研究证实。愤怒、抑郁等不良情绪的持续存在，超过机体承受负荷时，就构成了致病因素。临床上，不少乙肝病毒携带者往往就因情绪不畅而诱发和加重。大部分病人有不同程度的肝区疼痛症状，更进一步证明肝气郁结大多是慢性乙肝的重要病理环节之一，因此，治疗肝病时不能光想到清热解毒，而要注意疏肝理气药物的运用。

饮食不节（洁）就更多见了。有些人饮酒而导致转氨酶的升高，有些人患乙肝后过度营养而导致“肝炎后脂肪肝”而进一步加重了肝脏的负担，肝功能损害加重。饮食不洁，导致肠道感染，大肠杆菌等细菌产生的内毒素同样会引起肝细胞的“二次打击”，而导致病人转氨酶、黄疸急剧升高，病情急转直下。因此，治疗肝病时一定要反复交待病人注意饮食的清洁与节制。

三、在遵循辨证论治的基础上，要加强清热利湿解毒药物的运用

当乙肝病人以胁痛为主症时，要从疏肝解郁法辨证论治，方如柴胡疏肝散等；当以目黄、尿黄、肤黄为主症时，要从利湿退黄辨证论治，方如茵陈蒿汤、茵陈五苓散、茵陈术附汤等；当以腹胀腹大如鼓为主症时又要从气滞血瘀水停去辨证论治，方如五苓散、防已黄芪汤、已椒苈黄丸等；当有脾虚症候时又要健脾化湿，方如参苓白术散等；有瘀血征象时则要活血化瘀，方如大黄庶虫丸等；当有腰膝酸软等症候时又要运用补益肝肾法，方如一贯煎、六味地黄丸等。这些均是从中医“有是证，用是药”而辨证论治的，是处方的大势，是处方的主基调，不能动摇。

但在辨证论治基础上，还要注意加强运用清热利湿解毒药物。余霖在《疫疹一得》中云：“疫乃无形之毒”，吴又可在《温疫论》中明确提出：“客邪贵乎早逐”“邪不去则病不愈”。疫毒感染是乙肝发病的主导因素，并且贯穿疾病的全过程。故在治疗过程中须伍以解毒逐邪药物。由于毒邪本具火热之性，病久肝气郁可化火，湿邪蕴久生热，因此解毒逐邪药多以清热解毒药物为主，常用药物如垂盆草、虎杖、山栀、大黄、苦参、黄芩、半枝莲、半边莲、大青叶、鸡骨草、龙胆草、草河车、白花蛇舌草、败酱草、水飞蓟、连翘、蒲公英、野菊花、天葵子、升麻、玄参等。

四、体会

整体观、辨证论治、治未病是中医最为基本的特色和优势，事实证明，抛开辨证论治而辨病论治，或废医存药等“中医西化”的发展方式是行不通的。但古方不能治今病，21世纪的中医学如果还停留在“古人”的水平上固步自封，视现代医学的丰硕研究成果而不见，客观上既满足不了现代人对中医学的要求，满足不了治疗新的疾病的需要，临床疗效恐怕也很难突破古人的水平。任何一门学科的发展不能离开其基本的特点和优势，否则就将成“无源之木”，失去了存在的必要和发展的后劲。但同时任何一门学科亦当与时俱进，不断汲取其它学科的研究成果而创新，否则就没有了生命力。

“衷中参西”是近代医家张锡纯明确提出的的一种中西医结合研究方法，“师古不泥古，参西而不背中”是衷中参西思想的实质。张锡纯的衷中参西的方法十分适合现今对中医学生的临床带教，如上文所述，我们汲取西医学研究成果，将乙肝的病因认识上升到“湿热疫毒”因素，既与现代医学认为乙型肝炎的发病原因是感染乙肝病毒相一致，更重要的是为运用清热解毒祛邪药物治疗乙型肝炎提供了理论依据，是对中医乙肝病因认识的的一种发展创新。但我们又强调“外感六淫、七情内伤、饮食不节（洁）、体虚劳倦”等传统病因对中医辨证论治的指导作用，是对中医乙肝病因认识的继承。在遵循辨证论治的基础上处方用药，并强调加强清热利湿解毒药物的运用，则是对中医乙肝论治学术继承与发展的结果。实践证明，这种衷中参西的研究方法，是在继承基础的上创新，创新基础上的继承，既有助于临床疗效的提高，又有利于实习学生的理解与接受，有进一步研究和推广的价值。